心脏骤停和预防心脏性猝死的药物治疗策略

作者:邹彤[1] 
单位:北京医院[1]
【心脏骤停的药物治疗】
   心脏骤停时,在CPR(心肺复苏)和除颤过程中应尽快建立静脉通道,进行药物治疗。药物治疗目前以血管活性药和抗心律失常药为主。给药时应尽可能减少按压中断时间。需要强调的是,心脏骤停时,高质量的CPR和早期电除颤是最重要的,其次才是药物治疗。
一. 血管活性药物
   到目前为止,在心脏停搏的复苏治疗中,尚无证据显示任何一种血管活性药能增加无神经功能障碍的存活出院率。但研究表明,使用血管加压药可能有助于自主循环的恢复。
1. 肾上腺素
   肾上腺素已普遍使用多年,但很少有证据显示它能改善患者存活率。开始或逐步增加的高剂量肾上腺素偶尔能增加自主循环恢复和早期存活率,但在多项心脏骤停的研究中,与标准剂量(1mg)相比,高剂量肾上腺素并不改善患者的存活出院率,即使在开始用高剂量肾上腺素的亚组患者亦如此。尽管如此,肾上腺素仍是心脏骤停中最为重要的药物之一,新指南仍然推荐为心脏骤停的首选缩血管药物。通过α和β肾上腺素能受体激动作用,产生缩血管效应,可增加冠状动脉和脑灌注压力,增强心肌收缩力,有助于自主心率的恢复,并能使室颤由细颤转为粗颤,提高电除颤的成功率。
   用药方法为1 mg静脉/骨注射,每3~5 min可重复一次; 。当血管途径延迟或失败时,将2~3 mg用无菌水稀释至10 mL经气管途径给药。用法:通常使用两种稀释度:1:10 000 (10 mL溶液中含有1 mg肾上腺素) ; 1:1 000 (1 mL溶液中含有1 mg肾上腺素) 。目前比较一致的观点是大剂量肾上腺素虽然可能增加自主循环恢复的成功率,但不能增加神经系统的恢复率,也不能提高出院存活率。大剂量使用可增加心肌耗氧,影响心内外膜的血流,加重心肌缺血,发生迟发性心律失常。
   用药方法为1 mg静脉/骨注射,每3~5 min可重复一次; 。当血管途径延迟或失败时,将2~3 mg用无菌水稀释至10 mL经气管途径给药。用法:通常使用两种稀释度:1:10 000 (10 mL溶液中含有1 mg肾上腺素) ; 1:1 000 (1 mL溶液中含有1 mg肾上腺素) 。目前比较一致的观点是大剂量肾上腺素虽然可能增加自主循环恢复的成功率,但不能增加神经系统的恢复率,也不能提高出院存活率。大剂量使用可增加心肌耗氧,影响心内外膜的血流,加重心肌缺血,发生迟发性心律失常。
2  去甲肾上腺素:
   早期复苏时发现,对心脏停搏患者去甲肾上腺素产生的效应与肾上腺素相当。但在唯一的一项前瞻性研究中,对比标准剂量肾上腺素、大剂量肾上腺素和大剂量去甲肾上腺素,并未发现去甲肾上腺素有益,相反可导致更差的神经预后。故目前的观点不推荐使用去甲肾上腺素。
3  血管加压素:
   为非肾上腺素能血管收缩药,也能引起冠脉和肾血管收缩。有研究表明,对心脏骤停患者,联合使用血管加压素和肾上腺素对自主循环恢复有益,但并不改善生存率。因此,目前没有足够的证据支持联合使用血管加压素和肾上腺素。 但并没有充分证据表明要求对心脏骤停患者用或不用血管加压素。肾上腺素每3~5分钟一次用于复苏,第一或第二次可用血管加压素替代肾上腺素。血管加压素40UI静脉/骨内剂量即可替代首剂量或第二剂量的肾上腺素。
4  多巴胺
   多巴胺属于儿茶酚胺类药物,是去甲肾上腺素的化学前体,既有α-受体又有β-受体激动作用,还有多巴胺受体激动作用。 复苏过程中,由于心动过缓和恢复自主循环后造成的低血压状态,常常选用多巴胺治疗。多巴胺和其他药物合用(包括多巴酚丁胺)仍是治疗复苏后休克的一种方案。多巴胺给药的推荐剂量为5-20 ug/kg.min,超过 10ug/kg·min可导致0体循环和内脏血管的收缩,更大剂量的多巴胺对一些患者可引起内脏灌注不足的副作用。
   需要注意的是,多巴胺不能与碳酸氢钠或其他碱性液在同一输液器内混合,碱性药物可使多巴胺失活。此外,多巴胺的治疗也不能突然停药,需要逐渐减量。
5  多巴酚丁胺
   多巴酚丁胺是一种合成的儿茶酚胺类药物,具有很强的正性肌力作用,常用于严重收缩性心功能不全的治疗。该药要通过激动肝肾上腺能样受体发挥作用。主要特点是在增加心肌收缩力的同时伴有左室充盈压的下降,并具有剂量依赖性。心肺复苏成功患者合并严重心脏收缩功能不全可考虑短期使用,常用剂量范围5-20ug/kg.min。 老年患者对多巴酚丁胺的反应性明显降低。大于20ug/kg.min的给药剂量可使心率增加超过10%,加重心肌缺血。
二. 抗心律失常药
   到目前为止,尚无证据证明抗心律失常药能增加心脏骤停患者的存活出院率。但是,胺碘酮与安慰剂或利多卡因相比,能增加短期存活出院率。
1. 胺碘酮
   胺碘酮可影响钠、钾、钙通道,并有阻断α和β肾上腺素能特性,2010年的AHA心肺复苏指南推荐使用。该药可以改善院外CPR患者的短期出院存活率,作用优于利多卡因。用于持续性室速,室颤,不伴QT间期延长的多形性室速,可以改善电转律效果,控制血流动力学稳定的室速,对于心功能不全的患者也可使用,安全性优于其他抗心律失常药。对于持续时间长,血流动力学不稳定的患者仍首选电复律。用法:在CPR2分钟后室颤仍然存在时静脉/骨注射300mg(5%的葡萄糖溶液稀释),必要时可重复150mg。注意用药过程不应干扰CPR和电除颤。室速终止后,可用胺碘酮维持量静脉滴注。维持剂量:先按lmg / min 持续静滴6 小时,然后可0.5mg / min 持续静滴,每日总量可达2g ,根据需要可维持数天。
2. 利多卡因
   利多卡因是治疗室性心律失常的常用药物,过去常用于心脏骤停的抢救治疗中,但对于血流动力学不稳定的室速效果不好。目前的观点认为心肌梗死后预防性用药不仅会提高除颤阈值,降低除颤成功率,而且可增加死亡率。2010年AHA心肺复苏指南不推荐使用利多卡因。
3. 普鲁卡因酰胺
   普鲁卡因酰胺可抑制房性和室性心律失常,可用于转复室上性心律失常(尤其是AF或房扑),控制预激性房性心律失常伴旁路传导所致的快速心室率,或无法确定是室上性还是室性心动过速。用法:按20mg/min的速度静滴至心律失常得以控制,维持剂量为l-4mg/min静滴。心脏骤停患者快速给予普鲁卡因酰胺的危险性尚需进一步研究。由于需缓慢静滴,且在急诊情况下效果不确定,心脏骤停时使用普鲁卡因胺受到限制。该药在国内很少使用。
三. 其他药物
1. 镁剂
   静脉注射镁剂能有效终止QT间期延长引起的尖端扭转型室速(torsades de pointes,TDP),而对正常QT间期的不规则,多形性室速无效。尖端扭转型室速时可给予1~2g硫酸镁稀释后静脉/骨给药(5~20min)。负荷剂量后,可用1~2g硫酸镁加入50~100ml液体中静脉滴注,给药速度要慢(5~60min)。
2. 腺苷
   2010版AHA心肺复苏指南推荐腺苷可用于治疗稳定性的,节律规整,形态一致的宽QRS波心动过速,但不适用于节律不齐的多形性室速,因可能引发室颤。用法:首剂6mg于2秒内快速静脉推注,如心动过速未终止,可在1至2分钟后给予第二剂和第三剂各12mg。腺苷快速推注不良反应常见,多为一过性的胸闷,呼吸困难,皮肤潮红。
3. 碳酸氢钠
   在心脏骤停和复苏后期,足量的肺泡通气是控制酸碱平衡的关键。碳酸氢钠在临床心肺复苏中常用,但目前很少有研究表明缓冲碱治疗可以改善预后。使用碳酸氢钠需掌握以下原则:建立有效同期;有血气监测PH<7.1时用药;心跳骤停时间长于3分钟;有严重的代谢性酸中毒存在,特别是心脏骤停伴高钾血症,或三环类抗抑郁药中毒时适用;掌握宁酸勿碱的原则,用药后监测电解质和酸碱平衡。应用碳酸氢钠以1mmol/kg作为起始量。如有可能应根据血气分析或实验室检查结果得到的碳酸氢盐浓度和计算碱剩余来调整碳酸氢盐用量。为减少发生医源性碱中毒的危险,应避免完全纠正碱剩余。
4. 阿托品
   阿托品可逆转胆碱能受体介导的心率减慢,有效解除迷走张力,过去常用于心脏骤停抢救中。新指南不再主张无脉性电活动和心脏停博时常规使用阿托品。对于症状性或不稳定的心动过缓推荐剂量为1mg 静脉注射,如果严重心动过缓持续存在可每3-5分钟重复应用,如阿托品无效时,可考虑体外起搏。
5. 阿司匹林
   2010AHA心肺复苏指南推荐,对于胸部不适的患者,在等待急救人员的过程中,如没有阿司匹林过敏史或近期的消化道出血,急救操作者应鼓励患者咀嚼一片阿司匹林。
四. 给药途径
1. 外周静脉给药
   心肺复苏过程中外周静脉通道时无需中断CPR,操作简单,并发症少,如果可以满意地使用药物和液体,首选外周静脉给药。
2. 中心静脉给药
   如果除颤、外周静脉给药、骨内静脉丛给药均不能恢复自主循环,急救者应立即进行中心静脉穿刺给药。中心静脉常用的给药途径有股静脉,锁骨下静脉和颈内静脉。缺血性卒中或急性冠脉综合征溶栓后是中心静脉置管的相对禁忌证。
3. 骨内给药
   骨内导管置入能提供一条不塌陷的静脉丛,骨内给药能起到与中心静脉给药相似的作用。 如果静脉通道无法建立,可进行骨内(intraosseous,IO)注射。
4. 气管内给药
   如果静脉或骨内穿刺均无法完成,某些复苏药物可经气管内给予。大多数药物气管内给药的最佳剂量尚不清楚,但一般情况下气管内给药量应为静脉给药量的2~2.5倍。气管内给药时应用注射用水或生理盐水稀释至5~10ml,然后直接注入气管。
【预防心律失常性猝死的药物治疗策略】
1 抗心律失常药物
(1) β-受体阻滞剂
   β受体阻滞剂是目前为止唯一能够有效降低SCD的发生率,提高患者生存率的抗心律失常药物。其主要作用机制是通过抑制肾上腺素能受体,减慢心率,减少心肌耗氧量,抑制交感神经兴奋性,改善左室重构,从而发挥抗心律失常和抗心衰等作用。β受体阻滞剂根据其作用特性不同而分为三类:第一类为非选择性的,作用于β1和β2受体,常用药物为普萘洛尔(心得安),目前已较少应用;第二类为选择性的,主要作用于β1受体,常用药物为美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心安)、比索洛尔(康忻)等;第三类也为非选择性的,可同时作用于β和α1受体,具有外周扩血管作用,常用药物为阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔。β受体阻滞剂还可以划分为脂溶性或水溶性,以及具有内在拟交感活性或不具有内在拟交感活性等类型。指南肯定了在多种器质性心脏病,无论有无心力衰竭,β-受体阻滞剂均能有效降低SCD的发生率,提高患者生存率。故β受体阻滞剂是预防SCD药物治疗的中流砥柱,广泛用于心脏性猝死的一级和二级预防中。
(2) 胺碘酮和索他洛尔
   胺碘酮没有明显的负性肌力作用,对心肌梗死后合并左心室功能不全或心律失常的患者能够减少心律失常事件导致的死亡,但对总死亡率无明显影响。 心力衰竭心脏性猝死研究(SCD-HeFT)结果提示其与没有带来生存益处。目前胺碘酮广泛用于心律失常性猝死的二级预防中,可有效抑制恶性心律失常的发生。索他洛尔尽管有类似于胺碘酮的有效抑制室性心律失常的作用,但表现出的显著的促心律失常作用不能证实可以增加生存率。
   2006AHA/ESC指南指出,对有室性快速心律失常,但不适合植入ICD者,指南推荐β-阻滞剂做为一线治疗药物,如果治疗剂量无效,可试用胺碘酮或索他洛尔,前提是用药期间,密切监测其副作用。此外,对已植入ICD者,因反复室速或室颤而ICD频繁放电(又称心室电风暴),需要增加抗心律失常药物和/或射频消融来控制室性心律失常发作减少放电时 ,加用索他洛尔可以有效的抑制心房和心室快速心律失常,同时β-阻滞剂与胺碘酮联合应用是可替代的方案。由于这些患者多数左心射血分数低,肾功能差,胺碘酮联合 β 阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗。静脉使用胺碘酮是有效的。
(3) 其他抗心律失常药物
   在心脏性猝死的预防中,关于多非列特和决奈达隆的临床研究已经证实,此两种III类抗心律失常药对患者并无获益,相反可能增加患者死亡率。著名的CAST和CASTII研究结果早已否定了I类抗心律失常药物在心脏性猝死中的临床应用。
(4)抗心律失常药物的效益
   总之,除β 阻滞剂外,抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD的首选方法。非β 阻滞剂类抗心律失常药物的效益至多也只是模棱两可,每种药物都有包括致心律失常在内的潜在副作用。
2. 非抗心律失常药物
(1)钾盐和镁盐
   无论是通过静脉或者口服补充钾和镁,提高这些电解质在血液中的水平,都会影响与室性心律失常相关的诱发电位的水平。尤其在存在低钾血症和低镁血症的情况下,这些药物尤其有效,在没有电解质降低的情况下,也应该作为辅助治疗。心力衰竭患者,尤其是使用了大剂量袢利尿剂的患者,电解质紊乱是很常见的。
(2)逆转心室重构药物
   心肌梗死后或非缺血性心肌病,心室重构导致心脏结构变化带来继发性的通道改变,增加了室性心律失常的可能性。ACEI 阻滞剂,血管紧张素 II 受体拮抗剂,醛固酮拮抗剂,通过逆转心室重构改善了心肌基质,这些治疗可以减少SCD发生率,同样也可以减少非 SCD的心衰死亡率。
(3)抗栓和抗血小板药物
   对左室功能不全预防和治疗试验(SOLVD)中,6700 多名患者的回顾性分析发现, 抗栓治疗与 SCD 发生减少有关。包括应用阿司匹林的抗血小板治疗和抗凝治疗均有助于降低 SCD 发生率。其原因可能是通过抗栓治疗减少了高危人群冠脉的血栓性闭塞。
(4) n-3 脂肪酸和降脂类药物
   越来越多的基础和临床证据提示,n-3 脂肪酸有抗心律失常作用,可能还有预防人类 SCD 的作用。有证据表明,他汀类减少电学不稳定的高危心脏病患者致死性室性心律失常的发生 。这两种治疗方法提示:抗心律失常的机制可能与在保持电解质的梯度中发挥作用的双向脂质心肌细胞膜的触发电位的稳定性有关。
参考文献
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2014/12/11 11:02:42
胡晓燕:学习了,很好!
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