急性右心衰竭的急诊处理原则

作者:郝盼盼[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]
1、  诊断
   右心衰竭是指任何原因导致的右心室收缩和(或)舒张功能障碍,不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。右心衰竭诊断标准如下:(1)存在可能导致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺动脉高压、右室心肌病变[包括右室梗死、限制性病变和致心律失常性右室心肌病(ARVC)等]、右心瓣膜病变以及某些先天性心脏病等。(2)存在右心衰竭的症状和体征。主要由于体循环静脉淤血和右心排血量减少。症状主要有活动耐量下降、乏力以及呼吸困难。体征主要包括颈静脉压增高的征象、肝脏增大、中心性水肿(如胸腔积液、腹水、心包积液)和外周水肿。(3)存在右心结构和(或)功能异常和心腔内压力增高的客观证据。主要来自影像学检查,包括超声心动图、核素、磁共振等。右心导管可提供心腔内压力增高和功能异常的证据。床旁B超和心衰生物标记物NT-proBNP是急诊判断患者是否合并右心衰竭的主要客观证据。
2、  治疗
   1.治疗原则:首先应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病,减轻右心的前、后负荷及增强心肌收缩力,维持窦性节律、房室正常顺序和间期,以及左、右心室收缩同步。
   2.一般治疗:去除诱发因素:常见诱因有感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩等。吸氧可改善主要脏器的缺氧,降低肺循环阻力,减轻心脏负荷。
   3.左心衰竭合并右心衰竭:治疗原则可以遵循左心衰竭治疗的相关指南,但需要更加重视容量的平衡管理,保持恰当的前负荷是必要的。一旦发生右心衰竭,单独的左心辅助可能加重右心的负荷,此时建议使用双心室辅助来挽救患者的生命。
   4.肺动脉高压伴右心衰竭的治疗:(1)对利尿效果不佳的患者,可以考虑短期应用正性肌力药物,如多巴酚丁胺或磷酸二酯酶抑制剂米力农。(2)避免应用非选择性血管扩张剂,如硝普钠、硝酸酯类、肼苯哒嗪、酚妥拉明。(3)选择性肺血管扩张剂可以降低肺动脉压力,但缺乏大样本临床试验评估。
   5.急性肺血栓栓塞症;高危肺血栓栓塞症所致急性右心衰竭和低心排量是死亡的主要原因,因此呼吸和循环支持治疗尤其重要。(1)出现低氧血症,尤其有心排血量降低者,应予持续吸氧。(2)溶栓和(或)抗凝治疗:心源性休克和(或)持续低血压的高危肺栓塞患者,如无绝对禁忌证,首选溶栓治疗。伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓治疗。(3)急性肺血栓栓塞症伴心源性休克患者不推荐大量补液.低心排血量伴血压正常时可谨慎补液。
   6.慢性肺原性心脏病:(1)积极治疗原发病。(2)改善心功能:使用利尿剂要谨慎,快速和大剂量弊多利少。强心苷易发生心律失常和其他毒副作用,需在积极抗感染和利尿治疗的基础上考虑。此外,可采用合理的抗凝治疗。
   7.右心瓣膜病:基础疾病的治疗;防止过度利尿造成的心排血量减少;器质性瓣膜疾病的治疗应遵循相关指南。
   8.急性右室梗死:右室梗死导致右心衰竭典型的临床表现为低血压、颈静脉显著充盈、双肺呼吸音清晰的三联征。治疗原则包括:积极行冠状动脉血运重建;慎用或避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡;优化右心室前、后负荷;没有左心衰竭和肺水肿,首先扩容治疗;扩容后仍有低血压者,建议使用正性肌力药物;对顽固性低血压者,IABP可增加右冠状动脉灌注和改善右心室收缩功能。
   9.心肌病与右心衰竭:常见可累及右心系统并导致右心衰竭的心肌病主要包括ARVC和限制型心肌病。ARVC治疗的主要目的是减少心律失常猝死的风险,其次是治疗心律失常和右心衰竭。
    2014/12/8 11:12:16     访问数:1455
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2014/12/28 17:33:32
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