老年高血压诊治进展

作者:季晓平[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]
   我国60岁及以上老年人高血压的患病率近50%,是我国老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。目前,我国老年人高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅为32.2%和7.6%。《老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议》由中华医学会老年医学分会和中国医师协会高血压专业委员会根据我国老年人高血压现状与国内外相关诊治指南共同制定,目的是了解和掌握老年高血压的特点与临床诊治流程,提高诊治和控制达标率水平。
   该建议从以下几个方面对老年高血压进行了较全面的介绍:
1  老年人高血压的临床特点及诊治原则
   在临床特点与诊治原则方面, 2014老年高血压指南在中国高血压防治指南2010版基础上进行了一些完善和补充,差别不大。
1.1  临床特点:
1.1.1  收缩压增高、脉压增大
   老年人单纯收缩期高血压(ISH)占老年高血压人群的60%以上。随增龄其发生率增加,同时脑卒中的发生率升高。老年人脉压与总病死率和心血管事件呈正相关。发病原因为主动脉弹性减退,舒张期主动脉回缩力减小,小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流,因此收缩压升髙、脉压增加。
1.1.2  血压波动大
   (1)清晨高血压:发生率在年龄40-79岁为19.4%,80岁及以上为21.8%。清晨时交感活性增加,儿茶酚胺类收缩血管物质水平升高;肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,且糖皮质激素分泌增加,这些因素共同导致了清晨高血压风险的增加。清晨是心脑血管事件的高发时间,而血压升高是促发心脑血管事件的重要因素。
   (2)体位性低血压:在年龄65岁及以上人群总体患病率可达20%-50%,而老年人高血压合并体位性低血压的患者高于上述比例,其心脑血管事件也增高2-3倍。
   (3)餐后低血压:在居家护理的老年人中患病率为24%-36%,在我国住院老年患者中为74.7%。其发病机制主要为餐后内脏血流量增加,回心血量和心输出量减少;压力感受器敏感性减低,交感神经代偿功能不全;餐后具有扩血管作用的血管活性肽分泌增多。
1.1.3  常见血压昼夜节律异常
   血压昼夜节律异常的发生率高,表现为夜间血压下降幅度<10%(非杓型)或超过20%(超杓型),导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。这与老年人动脉硬化、血管壁僵硬度增加和血压调节中枢功能减退有关。
1.1.4  白大衣高血压增多
   白大衣高血压的发生率约13%,发病原因和机制可能为患者在医疗环境中精神紧张,交感活性增强;基础疾病如血脂、血糖等代谢紊乱等。
1.1.5  假性高血压增多
   假性高血压多见于动脉严重钙化的老年人,也常见于糖尿病、尿毒症患者。患病率1.7%-50.0%,有随增龄而增加的趋势。假性高血压是动脉顺应性下降和动脉僵硬度增高的结果,周围肌性动脉由于动脉粥样硬化进展,袖带内必须有更高的压力压迫动脉,从而表现为袖带测压高于直接测量血压,出现血压测量值假性升高
1.2  诊断
1.2.1  老年人高血压
   年龄≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg;
1.2.2  老年人ISH
   收缩压≥140mmHg,舒张压<90mmHg。
   在诊断老年人高血压方面,指南强调了血压测量方法对于诊断标准的影响:、

测量方法

仪器

血压(mmHg)

临床意义

诊室血压

水银柱血压计电子血压计

≥140/90

诊断高血压及其分级的标准方法主要依据

动态血压    动态血压监    

           测仪

24h≥130/80

白天≥135/80

夜间≥120/70

(1)诊断评估高血压;(2)诊断白大衣性高血压;(3)发现隐匿性高血压;(4)查找难治性高血压原因;(5)评估高血压升高程度;短时变异和昼夜节律。

家庭自测血压

上臂式电子血压计

≥135/85

(1)长期监测日常血压;(2)避免白大衣效应;(3)辅助降压疗效评价;(4)不建议用于精神高度焦虑患者

1.3  老年高血压的治疗目标
   起始治疗血压值:≥150/90mmHg。
   降压目标值: ①年龄≥65岁患者,血压应降至150/90mmHg以下,如能耐受可进一步降至140/90mmHg以下;②年龄≥80岁患者一般情况下不宜低于130/60mmHg; ③老年人高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标<140/90mmHg。
   强调收缩压达标,同时避免过度降低血压;在患者能耐受降压治疗的前提下,逐步降压达标,避免过快降压。
   其他各大指南老年人高血压降压目标值:

指南

年龄

目标值(mmHg)

JNC8

≥60岁

<150/90

2013ASH/ISH

≥80岁

<150/90

2013ESH

≥80岁

<140-150/90

2010中国

≥65岁

<150/90

1.4  老年高血压患者的治疗方法:
   非药物治疗:生活方式干预措施贯穿整个治疗过程。
   药物治疗:需要综合治疗所有高危因素、靶器官损伤及并存疾病。
   降压药物选择:
   老年人髙血压的理想药物应符合以下条件:平稳、有效;安全、不良反应少;服药简单、依从性好。
   常用降压药物包括钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂和β受体阻滞剂5类及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外,α受体阻滞剂亦可应用伴良性前列腺增生患者及难治高血压的辅助用药。
   (1)起始单药治疗适用于下列患者:
   ①血压<160/100mmHg;
   ②收缩压150-179mmHg/舒张压<60mmHg;
   ③危险分层属于中危。
   (2)起始联合药物治疗适用于下列患者:
   ①血压≥160/100mmHg;
   ②收缩压>180mmHg/舒张压<60mmHg;
   ③血压局于目标值20/10mmHg;
   ④危险分层属于高危。
   老年高血压患者降压药物选择流程:

2  老年人常见高血压类型
   新指南将老年人高血压划分为以下几个常见类型:
2.1  老年人ISH
   诊断标准: 血压持续升高或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg,舒张压<90mmHg,或袖带式电子血压计自测,收缩压≥135mmHg,舒张压<85mmHg,诊断为ISH。
   诊治流程:

   诊治流程:

2.2 老年高血压多病共存
   诊断方法: 所有老年高血压患者均需要仔细询问病史、体检及做必需的辅助检查,评估心血管的危险因素和发生事件的风险,并确诊其有无并存疾病。
   诊治流程:

2.3  老年人难治性高血压
   诊断标准与方法:难治性高血压的定义并不能替代其诊断标准,部分患者实际上是持续性诊室高血压。目前尚无公认的难治性高血压的诊断标准,如多药联合治疗不能控制血压的时间是多久,有学者认为3个月,也有认为4-6个月。
   诊治流程:

3  老年人高血压的特殊问题
3.1  老年人高血压合并体位性血压变异
   非药物治疗:

   诊治流程:

3.2  老年人高血压合并餐后低血压
   诊治流程:

3.3  白大衣高血压
   诊治流程:
 

3.4  老年人假性高血压
   诊治流程:



    2014/12/2 10:34:33     访问数:1585
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2014/12/3 9:15:32
张永华:很好,学习了。
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