人工血痂在难愈性溃疡中的应用

背景

   慢性皮肤溃疡是多种原因引起的皮肤及皮下组织的局限性溃烂、缺损,一般指溃疡伤口超过4周愈合面积小于0.5cm或没有进展反而恶化。这种皮肤溃疡治疗难度大,创面长期不能愈合,且常合并多种并发症,给医院和社会带来沉重的负担。自1962年英国的动物生理学家Winter提出了“伤口湿性愈合学说”后,该理论得到了广泛认可和应用,目前国内外针对慢性溃疡除全身治疗外,主要采取湿性愈合疗法。但该方法有一定局限性,主要适用于创面供血较好的溃疡;而且在临床换药及治疗过程中,患者不仅痛苦大,且极易反复感染。也有一部分创面采用干性愈合疗法,干性愈合理论认为开放伤口有大气氧的参与,可以供细胞生长的各种生化反应所需,促进伤口愈合,保持伤口干燥。但其缺点为结痂阻碍上皮细胞爬行、生物活性物质丢失、敷料与伤口新生肉芽组织粘连、交叉感染的机会多。我科除采用常规全身性综合治疗方案外,应用了人工血痂促愈合技术促进溃疡的稳定及愈合。

1 对象和方法

1.1 对象

   2009年2月至2011年9月共应用人工血痂技术治疗下肢皮肤溃疡患者21例,共24处创面(见表1)。其中动脉患者18例,创面21处;静脉溃疡患者3例,创面3处。男17例,女4例;年龄为6616岁。除静脉性溃疡患者外均合并糖尿病(按德州大学分级,2级13例,3级5例),合并冠心病7例,高血压病8例,高脂血症8例。伤口直径为3.2±2.8cm,深度小于2cm。治疗前患病时间为74±43天。

1.2 全身治疗方法

1.2.1 积极控制血糖、血压、血脂、体重及治疗相关合并症

血糖目标值控制在:空腹≤7.0mmol/L,餐后≤10.0mmol/L。

1.2.2 缺血肢体的基本治疗 (1) 积极抗血小板治疗:阿司匹林100mg Qd、氯吡格雷75mg Qd;

(2) 积极应用扩血管药物:前列地尔 10ug iv pump Qd、沙格雷酯100mg Tid;

(3) 应用保守治疗、血管腔内成形术或旁路移植术重建下肢血运;

i. 血管狭窄小于70%的患者接受保守治疗;

ii. 血管狭窄大于70%的患者接受血管成形术或旁路移植术

iii. 介入或手术失败的患者接受保守治疗 1.2.3 静脉性溃疡的对症治疗 (1) 改善静脉回流药物:迈之灵0.3 bid

(2) 静脉曲张患者经静脉造影确诊有无深静脉血栓或先天性深静脉缺失

i. 有深静脉血栓或先天性深静脉缺失的患者予以弹力袜加压治疗

ii. 无深静脉血栓患者手术去除曲张静脉,如合并深静脉瓣膜功能不全,同时予以瓣膜成形。

1.3 人工血痂技术

(1) 彻底清创(去除坏死组织);每日应用碘伏消毒及足部护理;

(2) 连续三次(至少间隔12小时)伤口涂片+培养未见细菌生长,可采用“人工血痂”促稳定愈合技术处理溃疡创面:用无菌脱脂棉为基质骨架分层覆盖溃疡伤口;使用庆大霉素20000U +患者自体静脉血5mL预混合,每层人工血痂骨架表面均取适量上述预混合液浇注,形成可填平溃疡的血痂,经烤灯加热使血痂干燥固定。

(3) 每日观察伤口,无需消毒或换药,如出现血痂边缘渗液时通过细菌涂片+培养确定有无感染,无感染情况下烤灯加热使其干燥固定,如出现感染,则去除血痂,清创,重复上述操作。

2 评价标准

2.1 溃疡稳定、愈合及所需时间

(1) 溃疡稳定标准:无渗出、无感染;细菌培养阴性;无需换药。

(2) 溃疡愈合标准:痂皮脱落、新生表皮形成、完全覆盖创面。

2.2 换药次数

3 结果

   2009年2月至2011年9月应用人工血痂技术治疗下肢皮肤溃疡患者21例,共24处创面。其中动脉患者18例(创面21处),成功接受动脉重建患者16例(其中动脉搭桥2例,腔内介入治疗14例),保守治疗2例。静脉溃疡患者3例(创面3处),行大隐静脉剥脱术2例,保守治疗1例。溃疡稳定时间为4.5±2.5d,愈合时间74±32d;住院时间为21±7d;换药次数3~8次。其中1人因溃疡稳定愈合后,于院外再次出现该处溃疡感染并加重,再次来院时已有败血症及多器官功能不全,最终死亡;其余患者溃疡均完全愈合,且健在。

4 讨论

   文献报道下肢皮肤溃疡在成年人群中的发病率为1%,而65岁以上人群的发病率为3.6%,其中由动静脉疾病及神经疾病引起者约占90%。

   总体来讲,虽然通过一些对症治疗手段,可以有效的提高疗效,降低高位截肢率和致残率,但目前糖尿病足溃疡以及静脉性溃疡的长时间不愈合及其严重后果仍然不能有效解决,袁南兵等报告糖尿病足病程8.13±17.06月,治愈率为28.1%,好转率为40.6%,无效率为31.3%;糖尿病足分级越高,治疗效果越差,住院时间为29.62±28.36天。而王晓春等基于湿性愈合理论治疗糖尿病足的溃疡愈合时间为21.5±12.8天,对照组的溃疡愈合时间34.8±17.2天。程克林等报道的湿性愈合疗法治疗下肢静脉性溃疡的愈合时间在6-7周左右,而郭淑芸等报道的湿性愈合疗法治疗下肢静脉性溃疡的愈合时间为20±10天,对照组为33±15天。总体来讲,目前治疗策略都是以溃疡的愈合为住院治疗终点的,必然会导致住院时间延长、换药工作强度增大,伤口感染几率增高,病患痛苦及经济负担增加。

   针对上述问题,我科除采用全身治疗及血管治疗外,结合干湿性愈合理论及人体自然血痂愈合过程,设计出人工血痂促伤口稳定愈合技术,此技术以溃疡稳定为住院治疗终点,同时一定程度上兼顾伤口愈合这一最终目的。首先,坚硬的“血痂”,既可以保护伤口免遭外界的机械性损伤,又可以作为屏障而避免细菌通过,预防和控制感染。其次,带骨架“血痂”避免了单纯血痂的收敛和后期塌陷,使得血痂与溃疡之间形成的密闭微环境维持更佳,在该微环境内,创面的渗液为细胞生长提供良好的基质,实际上形成类似于湿性愈合的环境。因此,经过此方法处理后,无需继续每日换药,可以减轻患者痛苦并及早恢复下地运动,降低治疗成本(包括换药人员及所用材料),同时还可以避免交叉感染,快速实现溃疡稳定,缩短住院时间。

   本组结果显示此技术可有效缩短溃疡稳定时间,虽然溃疡愈合时间较文献报道的平均时间稍长,但创面再感染率明显降低,且缩短了患者住院时间,明显减轻患者痛苦及经济负担。但是目前该技术中抗生素的使用与否、配比,以及是否需要促生长物质(如促细胞生长因子等)或抑菌物质(如银离子制剂等),以及血痂形成后伤口内的病生理过程尚不明确,有待进一步研究。目前,我科对人工血痂技术进行了改进,先期使用湿性法促肉芽生长后再覆盖人工血痂,效果似乎更佳,正在进一步研究中。


    2014/11/26 11:07:56     访问数:2495
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