持续性心房颤动递进式消融术后复发双环折返性房性心动过速----电生理诊断

作者:张劲林[1] 唐成[1] 张勇华[1] 韩宏伟[1] 李振[1] 蒋萍[1] 程光辉[1] 苏晞[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]
   【摘要】 目的 阐明递进式消融术式治疗持续性心房颤动(房颤)术后复发双环折返性房性心动过速(房速)的电生理特点。方法 入选持续性房颤递进式消融术后复发房速的19例患者。结果 19例均通过详细的三维激动标测(>200个采集点)和在每个折返环内拖带的方法确定了双环折返的机制,其中大折返环和大折返环组成的双环折返13例,大折返环和局部小折返环组成的双环折返6例。大多数病例消融策略采取分别消融两折返环各自的峡部,先将双环折返变为单环折返(由再次拖带结果确定),最后消融单折返环峡部终止房速。结论 双环折返性房速是持续性房颤递进式消融术后并非少见的一种心律失常,详细的三维激动标测联合拖带标测是确定诊断的最佳方案。

   为提高导管射频消融治疗持续性心房颤动(房颤)的长期成功率,目前国内外多个中心[1-2]采用了多种消融术式联合的递进式消融策略。这种激进式大范围心房消融策略使术后房性心动过速(房速)的发生率明显增加,且其电生理机制日趋复杂,双环或“8”字折返性房速是其中并非少见的类型。本研究的目的是对笔者中心持续性房颤递进式消融术后复发双环折返性房速的电生理机制进行总结。
   资料和方法
   病例资料
  2007年7月至2012年12月共448例持续性房颤患者在本院接受了递进式消融治疗。首次消融术后共158例因复发房速接受了再次消融治疗,158例中经电生理检查确诊的双环折返性房速共19例(12%),这19例为本回顾性研究入选的对象。其中男10例, 女9例, 年龄54.8±12.3(33~75)岁。消融术前持续性房颤病程35.8±9.4(6~226)个月,超声心动图检查左房前后径48.7±6.3(36~60)mm。11例合并高血压、4例合并冠心病、2例合并肥厚性非梗阻性心肌病、1例合并扩张性心肌病、3例为风湿性心脏病瓣膜置换术后。19例首次消融术后均接受2种以上抗心律失常药物(包括可达龙)或直流电转复不能维持稳定窦性心律。
   本中心首次手术时采取的递进式消融步骤简述如下[2]:首先行环左右肺静脉前庭隔离;然后行左、右心房碎裂电位消融;最后行左房线性消融,主要包括连接左、右肺静脉口的顶部线和左下肺静脉至二尖瓣环的峡部线。如房颤转为规律的房速,则通过标测明确房速机制后进行消融。如完成各消融步骤后仍为房颤或房速,则行体外直流电转复。
房速的电生理标测和分类
   房速的电生理标测方法[3] 简述如下: 在持续心动过速状态下构建左房或右房三维电激动图。以冠状静脉窦电极对上稳定的双极电图作为参考通道,窗宽选择比心动过速周期低lO~20 ms。所有病例均在折返环不同部位采用拖带标测检验起搏点是否位于折返环内。如果起搏部位心动过速周长(TCL)与起搏后间期(PPI)的差值小于30ms,则认为该位点位于折返环内。激动标测的时间范围>90%房速周长,且激动最早点和最晚点首尾相接,则房速机制为折返性,其中折返环的直径>3cm,且在距离较远的两个相对心房节段拖带,TCL-PPI均在30ms之内,则定义为大折返性房速,如折返环直径<3cm,但记录到占据心动过速周期90%以上的激动,且仅在折返环局部范围内拖带时满足PPI-TCL <30ms,则定义为局部小折返性房速。 
   双环折返性房速的诊断标准
   本研究对所有双环折返性房速的诊断均采取三维激动标测和拖带标测相结合的方法,并通过射频消融过程进一步验证,具体如下:先行心房高密度(>200点)三维激动标测,揭示所有可能折返环的位置和相互关系。如三维激动标测清晰显示双环同时折返,则在两个折返环各自的峡部及相对应的部位分别拖带确认。消融策略尽可能采取分别消融两折返环各自的峡部而非共同峡部,先消融一个折返环峡部后心动过速不终止(注意记录心动过速周长和顺序的变化),在消融过的折返环路原拖带部位再次拖带,如TCL-PPI值明显延长,证明该折返环已被阻断,在未消融的折返环路上再拖带如TCL-PPI值无变化,则确定双环折返已被消融转变为单环折返,最后消融该折返环峡部终止房速。
   射频消融方法
   本研究中大部分围绕二尖瓣环折返的房速采取消融左心房前部线(从二尖瓣环12点斜行向上,经心耳根部至右侧肺静脉前壁)。其余采用消融二尖瓣环至左下肺静脉口的左心房峡部线。对于围绕肺静脉折返即左心房顶部依赖的折返环,在两肺静脉口偏心房顶部线性消融。对于局部小折返房速,在激动标测图上寻找折返环上最关键峡部(通常位于折返环最缓慢传导区,局部有长时程碎裂电位处)作为消融靶点。消融预设功率 30~40W,温度43℃, 消融时生理盐水流量 17~30 ml/min。消融终点:心动过速被终止,线性消融均在窦性心律下继续消融直至起搏验证消融线已达双向阻滞。

   结 果
   19例均在心动过速下构建下左心房三维激动图,平均采集327.5±42.8个点。19例双环折返性房速分两类:大折返环和大折返环组成的双环折返13例,大折返环和小折返环组成的双环折返6例。大折返环间组成的双环折返分为:同时围绕肺静脉和二尖瓣环大折返10例(图1)和同时围绕左、右肺静脉大折返3例(图2);前者又包括同时围绕左肺静脉和二尖瓣环折返6例和同时围绕右肺静脉和二尖瓣环折返4例;大折返环和小折返环组成的双环折返分为:同时围绕二尖瓣环大折返和心房前部小折返2例;同时围绕左肺静脉大折返和心房前部小折返2例(图3);同时围绕左肺静脉大折返和左房后下壁小折返2例。
   10例同时围绕肺静脉和二尖瓣环的双环折返,在左房峡部及其对侧间隔面、左房顶部及其对侧面分别拖带均在折返环内(PPI-TCL<30ms),证实了双环折返房速的诊断。先消融顶部线后再次在顶部原部位拖带,PPI-TCL值均明显延长,而左房峡部及其对侧间隔面部位再拖带PPI-TCL仍<30ms,提示由双环折返转为单纯围绕二尖瓣环折返,均继续消融左心房前部线终止房速。
   3例同时围绕左、右肺静脉的双环折返除通过三维激动标测显示外,分别在顶部和左肺静脉前庭前、后壁,右肺静脉前庭前、后壁拖带均在折返环内(PPI-TCL<30ms),证实了双环折返房速的诊断。3例均通过消融顶部线终止房速。
   6例大折返环和小折返环组成的双环折返中,局部小折返房速在折返环内均可记录到长时程低幅碎裂电位,平均振幅0.08 ± 0.03 mV,平均时程182 ±79 ms,占心动过速周长57 ± 34%。在大折返环的两个相对心房节段行拖带标测,TCL-PPI均在30ms之内,在小折返环局部范围内(远离大折返环路)拖带时满足PPI-TCL <30ms,证实双环折返诊断。6例均先线性消融大折返环峡部(顶部线和左房峡部线)后再次在大折返环原部位拖带,PPI-TCL值均明显延长,而小折返环内原部位再拖带PPI-TCL仍<30ms,提示由双环折返转为单纯小折返环,均继续消融小折返环缓慢传导区即长时程碎裂电位处终止房速。
   19例通过消融将双环折返转化为单环折返房速过程中9例房速周长轻度延长,平均延长36±12 ms,因本研究心内标测电极仅放置10极冠状静脉窦电极和消融大头电极,故仅4例观察到将双环折返转化为单环折返过程中心内激动顺序的变化。

   讨论
   双环或“8”字折返环的电生理概念最早由El-Sherif等[4] 在犬心肌梗塞后模型心外膜标测研究中提出,随后Stevenson 等[5].提出人类心肌梗塞后室性心动过速的经典“8”字折返环模型并多次被临床实践所证实。Shah等[6].首次清晰地阐明房间隔缺损外科修补术后“8”字折返性房速模型。其后文献报道[7].心脏外科手术后继发于手术切口、补片等疤痕相关性房速和右房典型房扑共存形成的“8”字折返已是一种常见的心律失常。
   近年来,随着房颤导管消融手术的广泛开展,类似于心脏外科手术后医源性房速的发生率也与日俱增。尤其是以终止房颤为手术终点的激进式递进消融策略因为消融心房范围广泛,会使术后房速的机制更复杂多样。本组病例绝大多数在首次消融中进行过左房线性消融,而复发的大折返房速路径均通过原消融线,原消融线上未阻滞而遗留的,或阻滞后传导恢复形成的“gap” 构成复发大折返房速的关键通道,且一条消融线阻滞形成的传导屏障对另一折返环路的形成也起促进作用[8].。递进式消融的另一“产物”-------局部小折返房速最常发生的部位是既往曾消融碎裂电位的区域或邻近消融线附近。其形成和既往消融造成的缓慢传导区直接相关,且广泛的消融又进一步增加了固定传导屏障(barrier),对小折返环径路的形成起到限制和稳定的作用。这些为消融术后复发双环折返性房速创造了电解剖基础。
   三维电激动标测是诊断双环折返的重要手段,尤其是精细高密度(>200个采集点)的三维标测图可直观清晰地显示“8”字折返环的具体部位、缓慢传导区、关键峡部和共同通道。但仅凭三维标测诊断双环折返也有局限性,尤其是经过广泛消融在心房内造成多个传导阻滞区的情况下,一些无关(innocent)的或旁观(bystander)的激动波扩散通路会在三维标测图上形成和真主导环同时运行的双环折返“假象”,因此拖带标测是对三维激动标测的重要补充,在远离一个折返环路的部位拖带而得到很短的PPI-TCL值是双环折返的重要提示。双环折返完整的电生理概念是指两个同时共存的环路相对运转且共享一个单向传导通路,在消融断开一条环路后,另一环路将继续运行。因此在绝对意义上证实双环折返需要通过消融将心动过速无间歇性地转化为另一心动过速并伴有体表心电图、心内激动顺序和周长的变化。本组大部分病例均采用分别消融折返环各自峡部,并通过重复消融前原部位拖带的策略以最大程度的增加双环折返的电生理诊断依据,但因为本研究未在心房内放置多极导管,且经过广返消融后多数病例体表P波极为低平,因此多数病例在心动过速转换过程中难以觉察心内激动顺序和体表心电图的细微变化。
   本研究显示递进式消融术中出现的双环折返性房速比例虽不高(12%),但实际上因为本中心一部分房颤消融后复发病例未行详细的激动标测和拖带而选择经验性地线性消融终止房速,因此递进式消融术后双环折返的实际发生率可能更高,而力求提高首次消融术中消融线径的双向阻滞率和尽量降低碎裂电位的消融面积是预防复发双环折返性房速的关键。
参考文献
1. Haissaguerre M, Hocini M, Sanders P, et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation: Clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol ,2005,16: 1138-1147.
2. 张劲林 ,苏唏, 唐成,等。以终止持续性心房颤动为手术终点的递进式消融200例总结。中国心脏起搏与心电生理杂志,2012,26(3):221-224.
3. 张劲林, 苏唏, 唐成,等。持续性心房颤动递进式消融术中房性心动过速电生理机制的标测。中华心律失常学杂志,2012,16:23-26.
4. El-Sherif N, Smith RA, Evans K: Canine ventricular arrhythmias in the late myocardial infarction period. 8. Epicardial mapping of reentrantcircuits. Circ Res 1981;49:255-265.
5. Stevenson WG, Khan H, Sager P, et al.Identification of reentry circuit sites during catheter mapping and radiofrequency ablation of ventricular tachycardia late after myocardial infarction. Circulation 1993;88:1647-1670.
6. Shah D, Jais P, Takahashi A, et al. Dual-loop intra-atrial reentry in humans. Circulation 2000, 101: 631-639.
7. Akar JG, Kok LC, Haines DE, et al. Coexistence of type I atrial flutter and intra-atrial re-entrant tachycardia in patients with surgically corrected congenital heart disease. J Am Coll Cardiol , 2001, 38:377-384.
8. Hocini M, Jais P, Sanders P, et al. Techniques, evaluation, and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation: a prospective randomized study[J]. Circulation,2005,112: 3688-3696.

附图



A图由左向右分别为前后位、后前位和左侧位房速三维激动标测图,显示其机制为同时围绕左肺静脉(已行电学隔离,标记为疤痕区)和二尖瓣环的“8”字双环折返,双箭头提示双折返环的共同峡部。在折返环各自的峡部和其对应节段拖带其PPI-TCL值均<30ms;B图显示在左房顶部线性消融前顶部拖带PPI-TCL=9ms,消融顶部线后心动过速周长延长15ms,且顶部原部位拖带PPI-TCL值明显延长至103ms,而左房峡部及其对侧面拖带值不变。提示双环折返转为围绕二尖瓣环的单环折返;C图显示左房前部线性消融终止房速。
                图1 围绕左肺静脉和二尖瓣环的双环折返房速

A图(左侧位)、B图(右侧位)、C图(后前位)为房速三维激动标测图,显示其机制为同时围绕左肺静脉和右肺静脉(已行电学隔离,标记为疤痕区)的双环折返。在折返环各自的峡部和其对应节段拖带其PPI-TCL值均<30ms。双箭头提示左房顶部为双折返环的共同峡部。再此处线性消融终止房速。
                图2 围绕双侧肺静脉的双环折返房速




A图由左向右分别为前后位、后前位和左前斜位房速三维激动标测图,蓝绿色点代表双电位,黄色点代表长时程碎裂电位。显示房速机制为同时围绕前壁双电位线的小折返和围绕左肺静脉(未完全隔离,标记为双电位线区)大折返环构成的双环折返,双箭头提示双折返环的共同峡部。在折返环各自的峡部和其对应节段拖带其PPI-TCL值均<30ms;B图显示在隔离肺静脉和左房顶部线性消融后原大折返环部位拖带PPI-TCL值均明显延长,而前壁拖带值不变,提示双环折返转为前壁单环小折返;C图显示两条双电位线间的“channel”构成小折返环的缓慢传导区;D图显示“channel”处长时程碎裂电位;E图显示在“channel”处消融终止房速。
            图3 围绕前壁小折返和围绕左肺静脉大折返的双环折返房速
    2014/11/23 15:16:27     访问数:1986
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