2014中国心力衰竭指南解读(非药物治疗)

作者:邹彤[1] 
单位:北京医院[1]

   充血性心力衰竭是一种复杂的临床征候群,是各类心脏病的严重阶段或终末期表现,其发生率高,预后差,5年存活率与恶性肿瘤相似。长期以来,对心力衰竭的治疗主要以药物为主,包括传统的强心、利尿、扩血管剂以及近年来使用的血管紧张素转化酶抑制剂,受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂。然而,药物治疗具有一定的局限性,尤其是对NYHA III-IV级心功能病人的症状改善有限,且对长期生存率的改善不理想。约1/3心衰患者心电图QRS波时限延长>120ms,这种心室传导异常的心电图表现,提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者,心脏再同步化治疗(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动,减轻二尖瓣反流,增加心输出量,改善心功能。此外,中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死,埋藏式除颤器,(Implantable Cardioverter–Defibrillator,ICD可以有效地预防心衰导致的心脏性猝死。因此,如何把握恰当的适应证,让更多的心衰患者从中获益是2014中国心力衰竭指南非药物治疗的重点。
1  心脏再同步化治疗新指南要点
1.1  国外最新的指南更新
   多个循证医学研究已证实心脏再同步化治疗可改善患者生活质量,提高生存率。2012年对于心衰患者的心脏再同步治疗(CRT)两大欧美指南都做了相应的更新, 即《ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》和《ACCF/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南[1-7]
1.1.1  ESC关于心脏再同步治疗(CRT)的更新
   2012 年欧洲心脏病学学会(ESC)新版指南对CRT 适应证更新重点在于:
   (1)提升了轻度心功能不全患者的CRT推荐级别;
   (2)强调QRS波形呈左束支阻滞(LBBB)者获益最大;
   (3) 对伴有永久性房颤和具有传统起搏适应证的心衰患者,目前CRT治疗临床证据不足,因此相应推荐级别及证据等级都有所降低,这有助于降低CRT无反应率,增加CRT 治疗效价比。
1.1.2  2012年ACCF/AHA/HRS关于心脏再同步治疗(CRT)的更新:
   (1) 将Ⅰ类适应证限定为QRS间期≥150 ms的心衰患者;
   (2)将Ⅰ类适应证限定为具备LBBB 图形的心衰患者;
   (3)将部分轻度心功能不全患者纳入CRT适应人群;
   (4)至少在CRT 置入72h内、2~12周以及每3~12个月应进行随访;
   (5)濒于电池耗竭时,每1~3个月进行随访,为患者管理提供了依据。
   此外,指南强调经数种超声技术证实,机械运动不同步可见于40%以上的QRS间期>120 ms 的扩张性心肌病患者;在QRS间期>150 ms的室内传导阻滞的患者,机械运动不同步比例可高达70%。CRT临床实践证明,CRT 有效者主要是QRS间期>150 ms的患者。目前,尚不能确证较短QRS间期患者能否获益,因此仅能将QRS间期延长程度较轻者列为Ⅱ类适应证,强调Ⅰ类适应证为QRS 间期≥150 ms者。
1.2  中国心衰指南关于心脏再同步化治疗(CRT)的更新[8]
   2014年中国心力衰竭诊断及治疗指南,是根据国内外循证医学的新证据、近几年发表的欧洲心脏病协会 ( ESC )、英国国家临床最优化研究所(NICE)以及美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏协会 (AHA)的心衰指南内容[1-7],再结合国内近年临床实践中的积累,对心衰非药物治疗部分做了补充及更新。
   2014中国心力衰竭指南对CRT适应证既有扩展,但又加以严格限制。心功能条件放宽由NYHA III-IV及扩大到 NYHA II级,EF≤35%。但对QRS宽度及形态有更严格的限制,强调LBBB图形和QRS时限。还要求临床决策前,严格遵循指南有3~6个月的标准的药物治疗,如果心功能仍无显著性改善可考虑CRT治疗。
1.2.1  适应证
   窦性心律,经标准和优化的药物治疗至少3~6个月仍持续有症状、LVEF降低,根据临床状况评估预期生存超过1年,且状态良好,并符合以下条件的患者: 
1.2.1.1  NYHA Ⅲ或Ⅳa级患者
   (1)LVEF≤35%,且伴LBBB及QRS≥150 ms,推荐置入CRT或CRT-D(Ⅰ类,A级)。(2)LVEF≤35%,并伴以下情况之一:①伴LBBB且120 ms≤QRS<150 ms,可置入CRT或CRT-D(Ⅱa类,B级);②非LBBB但QRS≥150 ms,可置入CRT/CRT-D(Ⅱa类,A级);(3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者,如LVEF≤35%,预计心室起搏比例40%,无论QRS时限,可置入CRT(Ⅱa类,C级)。 
1.2.1.2  NYHA心功能Ⅱ级患者
   (1)LVEF≤30%,伴LBBB及QRS≥150ms,推荐置入CRT,最好是CRT-D(Ⅰ类,A级)。(2)LVEF≤30%,伴LBBB且130 ms≤QRS<150 ms,可置入CRT或CRT-D(Ⅱa类,B级)。(3)LVEF≤30%,非LBBB但QRS≥150 ms,可置入CRT或CRT-D(Ⅱb类,B级)。非LBBB且QRS<150 ms,不推荐(Ⅲ类,B级)。
1.2.1.3  NYHAⅠ级患者
   LVEF≤30%,伴LBBB及QRS≥150 ms,缺血性心肌病,推荐置入CRT或CRT-D(Ⅱb类,C级)。
1.2.1.4  如患者为房颤心律,经标准和优化的药物治疗仍持续有症状,LVEF≤35%,预期生存超过1年,可考虑CRT或CRT-D治疗(Ⅱa类),但需尽可能保证双心室起搏比例在90%以上,如达不到90%以上的双心室起搏,可以考虑消融房室结。
1.2.2  处理要点
   应严格掌握适应证,选择适当治疗人群,特别是有效药物治疗后仍有症状的患者。要选择理想的左心室电极导线置入部位,通常为左心室侧后壁。术后优化起搏参数,包括AV间期和VV间期的优化。尽量维持窦性心律及降低心率,尽可能实现100%双心室起搏。术后继续规范化药物治疗。
2  埋藏式除颤器(ICD)新指南要点[9-13]
   中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死, MADIT-Ⅱ研究显示ICD能降低猝死率,可用于心衰患者猝死的一级预防,也可降低由于持续性室性心动过速及或心室颤动导致的心脏停搏存活者的病死率,即用作心衰患者猝死的二级预防。流行病学显示,心衰患者猝死一级预防的人群远多于二级预防人群。SCD-HeFT研究表明ICD可使中度心衰(NYHAII-III级)患者病死率较未植入的对照组降低23%,而胺碘酮不能改善生存率。有研究入选AMI后早期(≤40d)患者,ICD治疗未获益,因而推荐ICD仅用于AMI后40d以上患者。对于非缺血性心衰,ICD的临床证据不如缺血性心衰充足。基于以上研究,并参考欧美相应指南,2014中国心衰指南ICD治疗部分概括为:
2.1  适应证
   (1)二级预防:慢性心衰伴低LVEF,曾有心脏停搏、心室颤动(室颤)或室性心动过速(室速)伴血液动力学不稳定 (Ⅰ类,A级)。(2)一级预防:LVEF≤35%,长期优化药物治疗后(至少3个月以上)NYHAⅡ或Ⅲ级,预期生存期超过1年,且状态良好。①缺血性心衰:MI后至少40d,ICD可减少心脏性猝死和总死亡率(Ⅰ类,A级);②非缺血性心衰:ICD可减少心脏性猝死和总死亡率(Ⅰ类,B级)。
2.2  处理要点和注意事项
   适应证的掌握主要根据心脏性猝死的危险分层、患者的整体状况和预后,要因人而异。猝死的高危人群,尤其为MI后或缺血性心肌病患者,符合CRT适应证,应尽量置入CRT-D。所有接受ICD治疗的低LVEF患者,应密切注意置入的细节、程序设计和起搏功能。
   2014中国心力衰竭非药物治疗流程可概括为图1.


    图1. 2014中国心力衰竭指南心衰患者CRT诊疗流程

参考文献:
1. McMurray JJ,Adamopoulps S,Anker SD,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012:the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC[J]. Eur J Heart Fail,2012,14:803-869
2. Yancy CW,Jessup M,Bozkurt B,et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol,62:e147-e239.
3. Tang AS, Wells GA, Talajic M, et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. New England Journal of Medicine. 2010;363(25):2385-2395.
4. Lubitz SA, Leong-Sit P, Fine N, Kramer DB, Singh J, Ellinor PT. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy in mild congestive heart failure: systematic review and meta-analysis of randomized trials. European journal of heart failure. 2010;12(4):360-366.
5. Curtis AB, Worley SJ, Adamson PB, et al. Biventricular Pacing for Atrioventricular Block and Systolic Dysfunction. New England Journal of Medicine. 2013;368(17):1585-1593.
6. Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP, et al. Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with a Narrow QRS Complex. New England Journal of Medicine. 2013;369(15):1395-1405.
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13. Arnold JM, Liu P, Demers C, et al. Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006: diagnosis and management. The Canadian journal of cardiology. Jan 2006;22(1):23-45.


    2014/11/18 16:51:27     访问数:879
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