食道心脏电生理在心律失常诊断与治疗中的作用

   食管法心脏电生理检查是一项经食管起搏心脏进行临床心脏电生理诊断和治疗,简单易行的无创技术。近年来随着经食管心房刺激同步记录食管导联心电图新技术的开展,此项技术在阵发性室上性心动过速详细分类、隐匿性房室旁路定位、宽QRS波心动过速鉴别、复杂心律失常分析,射频导管消融术前初步诊断与筛选病例,术后了解疗效等方面发挥了重要作用。《2013心律失常紧急处理中国专家共识》把食道心房调搏术放在了心律失常紧急处理常用技术的首要位置,充分肯定了食道心脏电生理在心律失常的诊断与鉴别诊断、终止阵发性室上性心动过速以及临时起搏中的作用。食道心脏电生理在心律失常诊断与治疗中的作用主要表现在以下几个方面:
1  心律失常的诊断与鉴别诊断:
   通过食管电极导管描记到的心电波形,具有P波高大清晰、容易辨认的特点,在诊断心律失常方面具有明显优势。尤其是近几年发展起来的滤波双极食管导联技术,记录到的P波形态呈正负正三相波 或正负双相波,起止明确,振幅明显高于QRS波群,在心律失常的鉴别诊断中有其独到的优势。
1.1  窦性心律失常
   根据P波的形态及P波与QRS波的关系,可以明确诊断窦性静止、窦房阻滞、窦性心动过缓、窦性心动过速等;
1.2  窄QRS波群心律失常的诊断与鉴别诊断:
1.2.1  房性心律失常
   根据P’ 波的形态、频率及P’- P’间是否存在等电位线可以诊断及鉴别诊断房性早搏、房性心动过速、心房扑动或心房纤颤。根据R-R间距是否整齐及能否被心房超速刺激终止,房性心动过速又可进一步诊断为折返性房性心动过速和自律性房性心动过速。R-R间距整齐且容易被心房超速刺激终止的房性心动过速为折返性房性心动过速,反之为自律性房性心动过速。
1.2.2  房室交界性心动过速
   在心房程序刺激中,PR间期跳跃延长(即联律间期缩短10ms,PR间期延长>60ms)后诱发的心动过速,且RP’间距< 70ms为房室结折返性心动过速。根据QRS波与逆行P’波的关系及其RP’和P’R间距的长短,房室结折返性心动过速还可进一步区分为慢快型房室结折返性心动过速、快慢型房室结折返性心动过速及慢慢型房室结折返性心动过速;而PR间期未见明显延长即诱发的心动过速,且RP’间距 > 70ms为顺向型房室折返性心动过速。根据房室折返性心动过速发作时逆行P’波的形态、及V1导联和食道导联P’出现的先后顺序还可对隐匿性房室旁道进行初步定位,为其射频消融治疗提供诊断依据。
1.3  宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
   根据P波与QRS波出现的先后顺序及P波与QRS波的传导与被传导关系,可以明确诊断心室内传导阻滞、室性早搏、室性心动过速、室上性心动过速伴心室内差异性传导或伴束支阻滞、逆向型房室折返性心动过速、旁路前向传导的心房扑动或心房颤动、起搏心电图等。
2  心律失常的治疗
   终止心房扑动与室上性心动过速。心房超速刺激与短阵猝发刺激可终止折返机制引起的心动过速。
2.1  终止快速性房性心律失常
   窦房折返性心动过速;房内折返性心动过速;心房扑动:应用药物减慢心房扑动频率后较容易终止。经食管超速刺激终止心房扑动的频率可选择在350 ~ 500次/分,刺激时间不宜过长,从350次/分开始,每次递增50次直至心房扑动终止。部分心房扑动在超速刺激转为心房颤动后可在数秒内恢复窦性节律。
2.2  终止房室结折返性心动过速
   慢快型房室结折返性心动过速;快慢型房室结折返性心动过速;慢慢型房室结折返性心动过速。
2.3  终止房室折返性心动过速
   顺向性房室折返性心动过速;逆向性房室折返性心动过速。
2.4  终止束支或分支折返性室性心动过速
   需房室结顺向不应期比较短,超速心房刺激才能通过房室结下传心室终止心动过速。选择比心动过速略快的心房刺激频率,避免发生房室传导延缓或阻滞,保证心房激动能通过房室结1:1下传至心室,起到超速刺激作用。
3  揭示一些心脏电生理现象:
3.1  裂隙现象
   指在心动周期某个时限内 (即裂隙带) 的激动不能顺向传导,而较早或较晚出现的激动却能够顺向传导的一种电生理现象。食道心房调搏中,多种基础周期长度的刺激能使不同区域的不应期长短发生改变,致不同偶联间期的期前刺激极易形成裂隙现象。
3.2  蝉联现象:指在心脏某部位的折返径路内发生连续的隐匿性传导,致该区域形成持续的功能性阻滞。一旦隐匿性传导消失,蝉联现象也随之消失。蝉联现象在食道电生理检查中经常见到,如快速心房刺激或诱发室上性心动过速时。认识这种现象对理解一些心律失常机制及其电生理基础有重要意义,可避免造成心脏传导系统阻滞程度加重或减轻的假象。
3.3  1 : 2房室传导现象:指1次心房激动同步不等速分别沿两条应激性和传导性不同的传导径路下传至心室,并引起2次心室激动的电生理现象,又称双重心室反应。此现象多发生于房室结双径路或预激综合征患者。其形成条件主要有:房室之间存在两条解剖或功能性的传导径路;径路间的不应期和传导速度差别显著,传导快的不应期短,传导慢的不应期长,使得两条径路能够产生足够的时间差,让心室脱离前一次激动产生的不应期而再次激动;慢传导径路存在逆向传导阻滞,这样快传导径路的激动不至于逆行传导至慢径路而造成慢径路的前向传导阻滞,使得沿慢传导径路下传的激动第二次通过己经脱离不应期的希浦系统及心室肌,再次形成QRS波群。
3.4  拖带现象:拖带现象是指心动过速时给予超速起搏刺激,使原有的心动过速频率加速到刺激频率,起搏停止后或起搏频率减慢至原来心动过速频率以下时,即恢复原有心动过速的电生理现象,是折返性心动过速的特征性表现,常见于食道心房调搏超速刺激终止心房扑动或房内折返性、房室结折返性、房室折返性心动过速时。
   综上所述:食道心脏电生理作为简单易行的无创电生理技术,借助食道P波高大清晰地优势,可以诊断和鉴别诊断复杂心律失常;心房超速刺激与短阵猝发刺激可终止折返机制引起的心动过速;食道心房调搏过程中,容易复制一些少见的心脏电生理现象,加深心电工作者对心脏电生理知识的理解。
    2014/11/18 13:35:32     访问数:742
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