急性心肌梗死合并新发右束支阻滞应该被列为急诊血运重建的指证

作者:楚英杰[1] 李静超[1] 
单位:河南省人民医院[1]
   各种有关急性心肌梗死的著作和指南均将“新出现的左束支阻滞图形”做为急性心肌梗死的诊断依据,并指出可据此展开急诊再灌注治疗【1-3】。除更正为“(类)左束支阻滞图形”更显严谨外,更加值得探讨的是,为什么只是左束支阻滞图形呢?急性心肌梗死时,就不可以出现(类)右束支阻滞图形吗?只要有右束支的缺血损伤,就应该出现右束支阻滞图形;只要有右室的缺血损伤、甚或右室压力的升高,就有可能使右室的除极落后于左室,进而出现类右束支阻滞图形。
   急性心肌梗死患者合并束支阻滞的死亡率较高早在上世纪70年代就已经得到证实【4】。1972年,Gould L等人【5】报道,在溶栓治疗时代之前,急性心肌梗死患者合并右束支阻滞的死亡率高达77%;即便在溶栓治疗广泛普及后,Melgarejo-Moreno A【6】等的研究表明,急性心肌梗死患者合并新发右束支阻滞的死亡率亦达43.10%。尽管,急性心肌梗死合并新发右束支阻滞的发生率各家报道不一(大约为4-16%之间),但高于左束支阻滞的发生率(0.5-9%)【7-9】,却是共识。右束支缺血损伤往往由前降支近段闭塞所致,而右室损伤多数源于右冠状动脉近中段的闭塞,无论是哪一种,临床情况都比较严重;文献显示,在急性心肌梗死患者,合并新发右束支阻滞者,其住院期间MACE事件发生率与合并新发左束支阻滞者相比,或无明显差异,或更为严重【10】。
   自2010年起,我们就不断对指南中未将新出现的右束支阻滞列为急诊再灌注的指证提出质疑【11-13】。Petr Widimsky等人【14】也于2011年提出一致的观点:急性心肌梗死时新出现的右束支阻滞应该作为再灌注的指证写入未来的指南。而一些非主流的指南则更早地表明了态度:2000年制定的“美国急诊医师急性心肌梗死和不稳定型心绞痛诊疗指南”建议,对新出现的任何形式的束支阻滞患者均应实施再灌注治疗【15】;2009年制定的捷克心脏病指南建议,对所有新出现(确定或可疑)的束支阻滞(左束支或右束支)患者启动急诊PCI治疗【16】。
   支持指南不用涵盖新发右束支阻滞的理由大致为:左束支阻滞影响QRS波的前40ms,可掩盖病理性Q波的出现,影响心肌梗死的诊断,而右束支阻滞影响的只是QRS波的后40ms,不影响心肌梗死的诊断,可依靠其他证据(例如ST段抬高)来协助心肌梗死的诊断,没必要单独强调【17】。我们认为:首先,急性心肌梗死现代的救治理念是尽快开通梗死相关动脉,病理性Q波不是超急期的心电图图形特征,特异性也非很强,难以单独循迹其达成早期诊断的目的。急性缺血对心肌而言是极为严重的事件,不仅复极受其影响,除极也肯定受其影响,表现在心电图上,QRS波的成分和时限都会发生变化。在超急期,QRS成分的变化可以表现为QRS波振幅的增高和QRS波的碎裂【18、19】,QRS波时限的变化可以表现为QRS波上升支的缓慢和束支阻滞【1、5、19】;在急性期,可以表现为病理性Q波的形成,即QRS波群成分的变化,也可以表现为束支阻滞的出现,即QRS波群时限的延长。因此,指南的制订不应过多纠结于谁掩不掩盖病理性Q波的问题。其次,相比新发左束支阻滞,急性心肌梗死合并右束支的概率更高,临床情况同等甚或更为严重,指南没有理由只强调左束支阻滞而不关注右束支阻滞。再次,左右束支共同走形于厚度10mm左右的室间隔,前者主要由前降支提供血供,后者则完全依赖前降支提供血供;因此,一旦前降支出现问题,无论以谁受累做为临床表型,都得予以重视。至于右室或左室损伤致除极速度减慢而形成类束支阻滞,毫无疑问,更不能等闲视之。最后,值得一提的是,如若将新出现的右束支阻滞排除在急诊血运重建的指证之外,不仅会传达出“急性心肌梗死时新发右束支阻滞或不多、或不重”的错误信息,同时,也使AMI的心电图理论体系呈现缺陷。
   综上所述,我们建议:急性心肌梗死合并新发右束支阻滞应象新发左束支阻滞一样做为急诊血运重建的指证列入未来的指南,若能同时涵盖类束支阻滞则更为严谨。

参考文献:
1. Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM,et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: utive summary. A report of the Amer- ican College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guid- elines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction).Circulation. 1996 Nov 1;94(9):2341-50.
2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al.ACC/AHA guidelines for the manage- ment of patients with ST-elevation myocardial infarction—utive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee torevise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction).J Am Coll Cardiol. 2004 Aug 4;44(3):671-719.
3. Gabriel Steg Stefan K. James, Dan Atar et al.Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;DOI:10.1093/eurheartj/ehs215.Available at:http://eurheartj.oxfordjournals.org/
4. Ross JC, Dunning AJ. Right bundle branch block and left axis deviation in acute myocard- ialinfarction. Br Heart J 1970 Nov; 32(6):847–851.
5. Gould L, Venkataraman K, Mohhamad N, Gomprecht RF. Prognosis of right bundle-branch block in acute myocardial infarction. JAMA 1972;219:502–503
6. Melgarejo-Moreno A, Galcera´-Toma´s J, Garcia-Alberola A, Valde´s-Chavarri M, Ca-
stillo-Soria FJ, Mira-Sa´nchez E, Gil-Sa´nchez J, Allegue-Gallego J. Incidence, clinic- al characteristics, and prognostic significance of right bundle-branch block in acute
myocardial infarction. A study in the thrombolytic era. Circulation1997;96:1139–1144.
7. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A et al.Electrocardiographic diagnosis of evol- ving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO -1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for-Occlrud ed Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med. 1996 Feb 22;334(8):481-7.
8. Mehta N, Huang HD, Bandeali S, Wilson JM, Birnbaum Y. Prevalenceof acute myo- cardial infarction in patients with presumably new leftbundle-branch block. J Electro- cardiol 2012;45:361.
9. Guerrero M, Harjai K, Stone GW, Brodie B, Cox D, Boura J, Grines L, O’NeillW,
Grines C. Comparison of the prognostic effect of left versus right versus no
bundle branch block on presenting electrocardiogram in acute myocardial infarction
patients treated with primary angioplasty in the primary angioplasty in myocardial
infarction trials. Am J Cardiol 2005;96:482–488.
10. Emmanouil S. Brilakis R. Scott Wright et al. Bundle Branch Block as a Predictor of Long-Term Survival After Acute Myocardial infarction. Am J Cardiol 2001; 88: 205-209
11. 楚英杰. 急性心肌梗死心电图新思考. 中华实用诊断与治疗杂志, 2010,24(6):533-536.
12. 王芳芳, 杨朝宽, 楚英杰等. 急性心肌梗死患者新出现右束支阻滞的意义.临床心电学杂志, 2010 , 19(6):419-422
13. 楚英杰, 王芳芳, 刘晓宇等. 心肌缺血少见的几种心电图变化.中国心脏起搏与电生理杂志, 2011,25(4):330-333.
14. Petr Widimsky, Filip Roha´cˇ,Josef Sˇ ta´sek, Petr Kala et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy?. Eur Heart J. 2012 Jan;33(1):86-95.Epub 2011 Sep 1
15. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the eva- luation and managent of adult patients presenting with suspected acute myocardial infarction or unstable angina. Ann Emerg Med 2000;35:521–544.
16. Widimsky´ P, Hlinomaz O, Kala P, Jirma´rˇ R. Diagnostika a le´cˇba akutn51:724–740
17. 卢喜烈.急性前壁心肌梗死合并右束支传导阻滞的临床意义.心电学杂志.2008,27(3):228-229.
18. Das MK, Michael MA, Suradi H, et al. Usefulness of fragmented qrs on a 12-lead electrocardiogram in acute coronary syndrome for predicting mortality. Am J Cardiol, 2009, 104:1631-1637.
19. Bhalli MA, Khan MQ, Samore NA, et al. Frequency and clinical outcome in conduction defects in acute myocardial infarction. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2009,21,32-37.

    2014/11/18 13:10:29     访问数:1129
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