国际指南中国实践——看CCB在中国高血压患者中的应用

1  2013国际高血压指南发布及更新简介

  2013年是高血压领域的丰收年,国际指南纷纷出炉。其中具影响力的指南更新包括2013年6月公布的ESH/ESC欧洲动脉高血压管理指南,10月公布的CHEP加拿大高血压管理推荐,11月公布的AHA/ACC/CDC美国高血压管理科学建议以及12月公布的ASH/ISH美国社区高血压管理指南和JNC8美国成人高血压管理指南。在同一年,美国出现了三种不同版本的指南/共识,这一定程度反映了近10年来在高血压治疗上专家意见的共识和分歧。

  从2013年欧洲高血压指南的更新来看,与前一版本相比进行了些许更新和调整,其亮点在于对高血压药物治疗的启动进行了明确推荐。1. 对于2、3级高血压患者,无论其心血管疾病的病情如何,建议在改善生活方式的基础上同时进行药物治疗。2. 对于1级高血压低危到中危的患者,若几次重复测量后血压仍不达标或经24小时动态血压测量后发现升高,且经过一段时间生活方式改善后仍较高,推荐开始药物治疗。3.若由于靶器官损害、糖尿病、CVD或CKD导致心血管危险分层为高危以上的1级高血压患者,建议开始药物治疗。4. 老年高血压患者,当SBP≥160 mm Hg时即推荐进行药物治疗。5. 老年高血压患者,若能够耐受,SBP在140~159 mm Hg之间的患者(至少<80岁时),也应开始药物治疗。6. 正常高值的高血压:除非有足够的证据,不建议进行药物治疗。如缺乏证据,也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年轻患者进行药物治疗,但这类患者应积极进行生活方式的改善。该指南对降压目标值也给出了明确的建议:1. 无论是糖尿病、脑卒中、TIA病史或合并冠心病的患者,SBP应控制在140 mm Hg以下。2. SBP≥160 mm Hg,年龄<80岁的老年高血压患者,有充分证据可以推荐SBP降低到150~140 mm Hg之间;合适的<80岁的老年高血压患者,可以考虑SBP<140 mm Hg,但对于体弱的老年患者,SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整。3. 起始SBP≥160 mm Hg,年龄>80岁的患者,只要身体条件和意识状态良好,可推荐SBP降低到150~140 mm Hg之间。

  2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)针对上述问题亦进行了推荐,其中关于药物治疗启动时间的推荐如下:1. 对于≥60岁的高血压患者,SBP≥150 mm Hg和/或DBP≥90 mm Hg即可启动药物降压治疗;2. 对于年龄<60岁的高血压患者无论是否合并糖尿病等并发症,只要SBP≥140 mm Hg和/或DBP≥90 mm Hg即可启动药物降压治疗。关于血压目标值的推荐如下:1. 对于≥60岁的高血压患者,降压靶目标值是SBP<150 mm Hg和DBP<90 mm Hg;2. <60岁高血压患者的降压靶目标值SBP<140 mm Hg和DBP<90mmHg。

  JNC8指南关于高血压起始用药方面,对于非黑人的高血压群体(包括合并糖尿病的高血压患者),指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)及噻嗪类利尿剂;对于黑人高血压群体(包括合并糖尿病的高血压患者),推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。JNC8基于循证证据作出如上推荐,但依然存在以下问题:1. 根据重要问题和RCT循证证据制定推荐意见,一概排斥循证证据组成部分的高质量荟萃分析和大样本量人群观察性资料,既是优势,但也有不可避免的局限性。事实上该指南不少推荐意见为E级证据(专家意见)。2. 迄今为止,高血压治疗的循证证据主要来自于老年高血压人群和心血管高危以上人群,不可能获得不同心血管风险的人群降压治疗的比较性证据,对占高血压多数的60岁以下的人群,治疗目标值为E级证据。3. 基于缺乏欧美人群RCT研究而不再推荐β受体阻滞剂倍受争议,有人认为JNC8多项建议缺乏循证医学证据,可能会从医学上和经济上对患者不益。甚至有专家呼吁撤销JNC8指南。

  再看美国AHA/ACC高血压管理科学建议,其主要内容与我国指南类似。指南建议:1. 强调目前美国高血压的防控目标是进一步提高高血压的知晓率、治疗率和控制率,为有效提高治疗控制率,需要多方面的团队合作。2. 血压控制目标:强调将大多数患者血压值控制在<140/90 mmHg ;对于非洲裔美国人、老年人、左心室肥厚、收缩期或舒张期左室功能不全、糖尿病或慢性肾病患者,更低的血压目标值可能更合适。3. 强调改善生活方式,药物治疗方面建议以噻嗪类利尿剂为基础治疗药物,如果血压没达标,建议增加药物剂量或加用一种其他类的降压药物。4. 提出制定治疗路径的基本原则:简单易行;特别强调,建议的提出绝非是替代医师自己的临床判断。其中第四条也是个人最欣赏的一条,它强调了临床医师在血压控制中的决定作用。

  综上所述,国际指南在重视循证证据、强调降压的重要性以及关注靶器官保护等方面具有一定的共识。但是在起始治疗血压值、治疗目标血压值以及治疗药物等方面还存在一定分歧。无论是共识还是分歧,核心问题是循证证据是否充足。由此表明,本国或本地区循证证据是高血压管理的依据。

2  立足国情,辩证看待国际指南

  面对层出不穷、令人眼花缭乱的指南,我们当然需要学习、借鉴。但无须不知所措、进退失据。我们应审慎辩证看待国际,参考其精华,但不盲从。

  我国人群的高血压流行病学特征有别于其他国家,有以下几个特点:1. 我国人群近50年来高血压患病率呈明显上升趋势,目前我国约有2亿高血压患者。2. 我国人群高血压流行有两个比较显著的特点:从南方到北方,高血压患病率递增;不同民族之间高血压患病率存在一些差异。3. 高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。4. 我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低,分别低于50%、40%和10%。其中我国高血压患者最重要的特点是盐敏感性多,脑卒中发病率高。

图1. 2010 中国高血压指南推荐药物降压时机

  2010年中国高血压指南中关于药物治疗启动时机及降压目标值(图1)推荐:1. 一般高血压患者,应将血压降至140/90 mm Hg以下。2. 65岁及以上老年人的SBP应控制在150 mm Hg以下,如能耐受还可进一步降低。3. 伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗宜个体化,一般可以将血压降至130/80 mm Hg以下。4. 脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90 mm Hg。5. 对急性期的冠心病或脑卒中患者应按照相关指南进行血压管理。

3  CCB在中国高血压患者中的应用

  2010版《中国高血压防治指南》再次强调,降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因。

  高血压治疗要求应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况,合理使用药物。2010年中国高血压指南推荐五大类药物降压治疗。CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂均可作为初始和维持用药。其中CCB一直是中国高血压指南推荐的重点药物。其适应证较广,既可以单药治疗,也可以联合其他药物治疗。

表1. 欧美国家各高血压指南对二氢吡啶类CCB适应证和禁忌证的意见

   不同国家与地区高血压管理指南对于降压药物的选择、适应证以及特殊人群的推荐亦有所不同(表1)。欧洲指南推荐二氢吡啶类CCB与其他降压药物联合应用。而ASH/ISH推荐二氢吡啶类CCB,强效降压、有利于心血管事件及卒中。CCB在亚洲人群中降压疗效优于其他降压药物。CCB不仅适用于盐敏感、低肾素型高血压患者,而且较其他降压药显著降低高血压患者的卒中风险。

  非洛地平缓释片是唯一拥有大型中国循证的长效CCB,24小时平稳降压,有效控制晨峰血压、降压达标率高、高度血管选择性,显著减少心脑血管事件,有效保护靶器官。其良好的降压效果被许多研究机构证实。

  HOT-CHINA研究显示,波依定®为基础方案治疗中国高血压患者降压达标率高。FEVER研究表明,非洛地平缓释片有效减少高血压患者心脑血管事件。2011年发表的FEVER研究亚组分析显示,非洛地平缓释片显著降低老年高血压患者卒中风险。FACTS研究则证实,波依定®单药治疗有效降低轻中度高血压患者的血压。V-HeFT Ⅲ研究发现,非洛地平用于伴高血压的心衰患者,无明显心脏不良效应

  通过大量循证证据的积累,表明非洛地平不仅是高血压伴稳定性心绞痛患者的优选降压用药,而且与ACEI单用相比,非洛地平缓释片联合ACEI显著降低高血压伴轻度肾功能损害患者血肌酐水平,且非洛地平蛋白结合率高、透析清除率低,因此非洛地平是高血压伴透析患者的优选降压药物。

4  总 结

  2013年是高血压领域的丰收年,众多国际高血压指南发布,推荐意见并不统一,存在较多争议,但均强调了循证证据和个体化治疗。辩证看待国际高血压指南,选取符合我国国情的中国高血压指南作为临床实践的指路明灯。CCB是适合中国高血压患者的降压药物。而非洛地平缓释片(波依定®)则是唯一拥有大型中国循证的长效CCB,其24小时长效降压的特点,可有效保护心脑肾靶器官,从而改善高血压患者的预后。
    2014/11/17 17:20:24     访问数:875
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