腔内介入治疗髂静脉受压综合征的临床分析

   髂静脉受压综合征(iliac vein compression syndreme,IVCS)是指髂静脉被从前面骑跨过的髂动脉压迫,导致静脉管腔内粘连、管腔狭窄或闭塞等改变,进而引起髂静脉血流受阻,产生一系列临床症状的综合征。髂静脉压迫不仅是下肢深静脉瓣膜功能不全和浅静脉曲张的原因之一,而且可以继发髂股静脉血栓形成,是下肢静脉血栓好发左侧的最重要因素。本研究回顾性分析了2013年8月至2014年8月宁夏医科大学第二附属医院21例采用腔内介入方法治疗的IVCS病例资料,效果良好,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

   本组21例患者,其中男7例,女14例,年龄44岁~72岁,平均年龄65岁;病程3月至10年,其中左下肢肿胀18例,右下肢肿胀3例,左下肢浅静脉曲张5例,小腿皮肤色素沉着11例,长期不愈合或反复发生足靴区溃疡4例。

1.2 诊断方法

   本组病例术前均行下肢深静脉顺行造影检查,依据影像学所表现[1]的直接征象(受压段髂静脉静脉横径增宽、局限性显影密度降低/扭曲成角、充盈缺损、变细狭窄、造影剂中断等现象)和间接征象 (盆腔内侧支形成、侧支静脉内造影剂排空延迟等)显示左髂静脉狭窄16例,左髂静脉闭塞3例,右髂静脉狭窄3例。(见图1,2)

 
 图1 受压段髂静脉静脉横径增宽盆腔内侧支形成   图2 造影剂中断

1.3 治疗方法

   对于髂静脉管腔内粘连、管腔狭窄患者行单纯球囊扩张术;髂静脉闭塞患者行球囊扩张并支架置入术;对合并股浅静脉瓣膜关闭不全者在球囊扩张基础上二期行大隐静脉高位结扎剥脱、股浅静脉戴戒术;对合并溃疡者行球囊扩张术二期行大隐静脉高位结扎剥脱、股浅静脉戴戒术并行自体皮瓣溃疡区植皮术。对于合并患者急性深静脉血栓者,先行下腔静脉滤器植入术,并在病变处留置溶栓导管.术后经溶栓泵入尿激酶20-30万单位/日,同时注射低分子肝素抗凝,监测凝血全套。第5天再次造影见髂静脉狭窄,而远端股、腘静脉完全再通者,狭窄部位行单纯球囊扩张术或支架植入术。(见图3,4)

 
   图3 球囊扩张受压段髂静脉处见明细切迹     图4 支架植入后造影见髂静脉通畅


2  结果

2.1 手术结果  所有病例均手术成功,患者无出血、血肿、感染等并发症发生,无手术死亡病例。其中,6例行单纯球囊扩张术,3例行球囊扩张并支架置入术, 5例合并股浅静脉瓣膜关闭不全者在球囊扩张基础上二期行股浅静脉戴戒术,4例合并溃疡者行球囊扩张术并行自体皮瓣溃疡区植皮术。3例合并急性深静脉血栓者,先行下腔静脉滤器植入术,并在病变处留置溶栓导管溶栓后狭窄部位行再单纯球囊扩张术。所有病例术后造影见病变髂静脉恢复通畅,盆腔侧支显影明显减少或消失; 植入支架后造影见支架支撑良好,无移位、造影剂外渗。下肢肿胀患者中20例症状均于术后1-2d开始消退,1周后完全缓解,1例术后仍有轻度肿胀,配合弹力袜后好转。

2.2 随访结果  随访3 -12月,平均8个月。4例溃疡均得到愈合和缓解;7例皮肤色素沉着明显减退,4例有消失;21例患肢肿胀均消失,3例植入支架患者复查B超提示髂静脉通畅,无血栓形成;立位腹平片提示支架无移位。

3  讨论

   髂静脉受压综合征(IVCS)主要是髂静脉受压和/或管腔内粘连结构所引起的下肢静脉回流障碍性疾病。髂腔静脉阻塞可表现为慢性静脉疾病的症状和体征,包括从轻度肿胀、疼痛至皮肤色素沉着、血液淤滞所致的溃疡形成等。髂静脉是下肢静脉共同的流出道,与股胭静脉的阻塞相比,该段阻塞会引起更严重的症状。临床中很多慢性静脉性疾病患者诉下肢肿胀、疼痛影响行走、静脉性跋行,而无皮肤改变,这些症状主要是由静脉阻塞而非瓣膜反流引起的。IVCS根据病程进展临床可分为三期[2,3]:一期表现为单纯静脉受压,血管无本质改变,无侧支形成和临床症状;二期以静脉内棘状物形成为特征,表现为静脉高压引起的患肢肿胀、疼痛、跛行、浅静脉曲张和静脉慢性淤滞表现,如溃疡、皮肤色素沉着等。三期指发展至髂股静脉血栓形成。IVCS并非罕见,只是缺乏有效的检查手段而被临床忽视。文献报道人群中84%的人发现有不同程度的髂静脉受压,其中75%的人无任何临床症状,故并非所有髂静脉压迫者都会发展成为IVCS。通常将髂静脉压迫程度≥25%并发生受累血管事件其中1项或1项以上作为IVCS诊断标准(①静脉高压和静脉回流受阻;②静脉瓣膜出现中度以上反流肢体出现浅静脉曲张;③肢体出现复发肿胀和溃疡;④血栓形成出现;⑤DVT和浅静脉手术复发)[2]

   对于确诊的IVCS患者,有效解除髂静脉受压病变并维持长期通畅是治疗的目标。在介入治疗时导丝、导管进入病变髂静脉及准确定位是解除髂静脉受压的首要条件。我们的经验是:除了闭塞性病变,导丝通常可轻易地通过狭窄段并进人下腔静脉。当存在闭塞性病变时,则需导丝导管密切配合。球囊扩张时必须选用适当直径的球囊。进下腔静脉远段和髂总静脉通常选用直径16mm的球囊,髂外静脉选用直径14mm的球囊,股总静脉选用直径12mm的球囊。对闭塞性病变,预扩张对重度狭窄病变,可先选用直径6-8mm的小球囊进行预扩张便于大球囊导管通过,然后再选用直径12-16mm的球囊进行扩张,防止血管破裂。目前关于髂静脉扩张后放置支架的标准还不统一,对于球囊扩张术后是否应该置入支架还存在争议。不少学者认为解除了单纯髂静脉隔膜,破膜后局部无回缩不需放置以外,对于由压迫造成的狭窄或闭塞均应内置支架,否则即使髂静脉扩张良好,也无力抵御外来压迫而致再狭窄[3]。也有观点认为如果扩张术后弹性回缩不明显的话,可以暂时不置入支架,因为支架本身就可以诱发血栓形成,同时支架还有引起堵塞对侧髂静脉和脱落掉入心脏的风险[4]。我们认为对于在扩张过程中有明显弹性回缩的患者是有置入支架的指证,因为单纯的球囊扩张在不断跳动的动脉压迫下很快又会闭塞,而对于只有左髂静脉内单纯是隔膜或中间形成粘连带的,而我们又能完全扩张开的话,可以暂时不置入支架。包文等报告IVCS出现深静脉和交通静脉瓣膜关闭不全者分别为71.4%和81.4%[5]。现在的观念认为,比起单纯静脉阻塞或者反流,两者同时存在会导致更高的静脉压和更严重的临床症状[6,7]。本研究中,对髂静脉受压合并股浅静脉瓣膜关闭不全且和合并溃疡者,在球囊扩张基础上二期行股浅静脉戴戒术及自体皮瓣溃疡区植皮术,术后均获得较满意的效果。

   尽管目前对于IVCS的诊治缺乏指南或规范,手术指证尚存争议,但我们认为腔内介入治疗具有创伤小、恢复快、并发症少、效果良好等优点,而且更符合人体的正常生理解剖结构,具有良好的临床应用价值。但对髂静脉单纯球囊扩张后是否再狭窄;支架置入远期是否会继发血栓形成,长期通畅率如何保证等问题因病例数量有限,随访时间短,仍待行进一步研究。.

参考文献

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[3] 何运良,蒋米尔.骼静脉压迫综合征的诊治进展J.临床外科杂志,2007,15:208-209

[3] V erhaeohe R, Stockx I, Lacroix H. Catheterra directed lysis of iliofemoral vein thombosis with use of PTA[J]. Eur J Radiol,1997,7(7):996

[4] Hurst DR, Forauer AR, Bloom JR, et al. Diagnosis and endovascular traetment of iliocaval compression syndrome[J], JV asc Surg 2001, 34(1):106-113

[5] 包文,李德卫,时德等 髂静脉受压综合征的解剖基础. 中国实用外科杂志, 2003, 23: 745-746

[6]宋燕,郭学利,王子凡.Cockett综合征合并急性下肢深静脉血检178例手术处理分析[J].中国误诊学杂志,2008, 8(3): 634-635.

[7]翟国钧,董国祥.下肢静脉曲张与Cockett综合征关系的临床分析「J].中国普通外科杂志,2004, 13(5):11-13.

作者:陈林宝(1982-),男,住院医师,硕士研究生,从事周围血管疾病的研究。

通讯作者:闫波,硕士生导师,电子邮箱:yanbo8188@163.com


    2014/11/6 10:32:16     访问数:715
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