流出道室性早搏的体表心电图定位

   室性早搏(室早)是临床上最常见的心律失常,可以起源于心室的任何部位,但心室流出道是其好发部位,此处的室早导管消融的成功率可达90%~95%。流出道起源的室早体表心电图具有特征性,下壁导联(II、III、aVF导联)QRS波呈高大直立的R形。根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源(前间隔,后间隔和游离壁)及其延伸部位(肺动脉瓣上)、左室流出道起源(左冠窦,右冠窦和左右冠窦交界)、心大静脉远端(DGCV)和主动脉二尖瓣环连接处(AMC)。
一、右室流出道起源的室性早搏
   右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70%左右,体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形,下壁导联(II、III、aVF导联)QRS波呈高大直立的R形。aVL导联以负向波为主,胸导联一般移行在V3导联或以后。I导联以负向波为主时,提示起源点偏前,反之则偏后。右室流出道可进一步分为游离壁和间隔部。游离壁起源的室早移行更晚,通常在V4或以后, 并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫。右室流出道间隔部起源的室早下壁导联通常没有顿挫,移行略早,通常在V3或V3、V4之间(图1)。
       

图1 右室流出道室性早搏 A 体表心电图室早 在V1导联为QS型,V2导联移行晚于窦性QRS,提示为右侧起源,II、III、AVF呈直立的R型,提示位于流出道,I导联负向提示起源点偏前。B CARTO激动顺序标测显示最早点位于右室流出道前交界部位。C X-线证实起源点位于间隔侧。
   右室流出道延伸部位是指肺动脉主干,即肺动脉瓣上起源的室性早搏,其心电图特征和右室流出道很难区分。同右室流出道的早搏相比,肺动脉瓣上的早搏胸前导联移行更早,通常在V2/V3导联。I导联R波更高或呈M型。AVR和AVL导联QS波深浅与起源点位置前后高低不同相关(图2)。
       

图2 右室流出道肺动脉瓣上室性早搏 A 体表心电图室早在V1导联rS型,V2导联移行晚于窦律QRS,提示为右侧起源。II、III、AVF呈直立的R型,提示位于流出道,I导联正向提示起源点偏后,AVR导联QS波较AVL导联深,提示起源点相对偏右。B CARTO激动顺序标测显示最早点位于肺动脉瓣上并消融成功。C X-线证实起源点位于肺动脉瓣上偏后位置。
二、左室流出道起源的室性心律失常
   左室流出道起源的室性心律失常与右室流出道起源者主要区别在于右胸导联,前者移行更早,根据起源点不同,左室流出道起源的室早图形特点各不相同。
   1. 左冠窦起源的室早:除下壁导联QRS波呈高大直立的R形外,左冠窦起源的室早通常胸前导联移行在V1或V1,V2之间,I导联为rs(rRII,QSaVL>QSaVR。其有效消融区通常在冠状动脉左主干前下方的主动脉窦壁上(图3)
      

图3 左室流出道左冠窦室性早搏 A 体表心电图室早在V1导联RS型,V1导联为移行导联,提示为左侧起源。II、III、AVF呈直立的R型,提示位于流出道,I导联为rs型(rRII,QSaVL>QSaVR。B CARTO激动顺序标测显示最早点位于左冠窦,左主干前下方,消融成功。C X-线证实起源点位于左冠窦。
   2. 右冠窦起源的室早:同左冠窦起源的室早相比,右冠窦起源的室早移行较晚,通常移行在V2,V3导联。其II、III、aVF也是直立呈单向R型,且RII>RIII,QSaVR>QSaVL,但I导联多呈直立的R型(图4)。
      

图4 左室流出道右冠窦室性早搏 A 体表心电图室早在V1导联rS型,室早移行在V3导联,提示可能为左侧起源。II、III、AVF呈直立的R型,提示位于流出道。RII>RIII,I导联呈直立的R型。 B CARTO激动顺序标测显示最早点位于主动脉根部右冠窦前部,消融成功。C X-线证实起源点位于右冠窦。
   3. 左右冠窦之间交界处起源的室早:左右冠窦交界处也可以产生室早。此处的室早,V1-V3导联至少有一个呈qrS型具有较大的预测价值。我们的数据显示,如果胸前导联移行早,提示为左侧起源,而I导联R波直立,呈R或Rs型,这种左右起源矛盾时提示室早起源点位于左、右窦之间(图5)
      

图5 左室流出道左、右冠窦之间室性早搏 A 体表心电图II、III、AVF呈直立的R型,提示位于流出道。胸前导联移行在V2导联,提示可能为左侧起源。I导联为Rs型,提示为右侧起源。I与胸前导联矛盾时提示为左、右冠窦之间起源。B CARTO激动顺序标测显示最早点位于主动脉根部左、右冠窦之间并消融成功。C X-线证实起源点位于左、右冠窦之间。
   4. 主动脉瓣和二尖瓣环连接处的室早(AMC):此处的室早胸前导联R波单向直立,常有顿挫。QSaVL>QSaVR,下壁导联正向波为主,伴降支切迹(图6)。
      

图6 主动脉瓣和二尖瓣之间(AMC)的室性早搏 A 体表心电图室早在V1-V6均为直立R波,提示为左侧起源。II、III、AVF呈直立的R型,降支切迹。QSaVL>QSaVR。B CARTO激动顺序标测显示最早点位于主动脉瓣二尖瓣环连接处并消融成功。C X-线证实起源点位于主动脉瓣二尖瓣环连接处。
   5. 心大静脉远端起源的室早:该处起源的室早在胸前移形较早(V1或V2),V6导联无S波,胸前导联R波可见顿挫波,I导联呈Rs或rS(图7)。GDCV室早部位可经冠状静脉窦途径进行标测,但会有阻抗过高无法消融。另外,此处室早起源位置毗邻冠状动脉,消融前需行冠状动脉造影明确与冠状动脉的解剖关系,以免损伤冠状动脉。
      

图7 主动脉瓣和二尖瓣之间(AMC)的室性早搏 A 体表心电图室早在V1-V6均为直立R波,提示为左侧起源。II、III、AVF呈直立的R型,降支切迹。QSaVL>QSaVR。B CARTO激动顺序标测显示最早点位于主动脉瓣二尖瓣环连接处并消融成功。C X-线证实起源点位于主动脉瓣二尖瓣环连接处。
   6. 心大静脉远端起源的室早:该处起源的室早在胸前移形较早(V1或V2),V6导联无S波,胸前导联R波可见顿挫波,I导联呈Rs或rS(图7)。GDCV室早部位可经冠状静脉窦途径进行标测,但会有阻抗过高无法消融。另外,此处室早起源位置毗邻冠状动脉,消融前需行冠状动脉造影明确与冠状动脉的解剖关系,以免损伤冠状动脉。

    2014/11/6 9:35:42     访问数:2943
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2014/11/7 13:40:17
张永华:很好,学习了。
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