80岁脑梗塞患者抗血小板,抗凝血治疗策略

   【摘要】目的:探讨高龄脑梗塞患者临床优化治疗方案。方法:选择2014年10月20日本院内科收住一例83岁高龄脑梗塞复发患者,采取阿司匹林,依达拉奉,中医中药等治疗后观察临床症状和血凝变化以及并发症情况。结果:患者症状缓解,病情稳定。结论:对高龄的脑梗塞患者可选择除阿司匹林,氯吡格雷,低分子肝素等以外的方式:选择中药活血药物进行抗凝血,抗血小板治疗仍是一种有效措施。
   【关键词】:高龄,脑梗塞,抗血小板,抗凝血。
   在心,脑血管领域,选择阿司匹林,氯吡格雷,低分子肝素联合抗血小板,抗凝血治疗是急性冠脉综合征,脑梗塞的常规,重要,有效,规范,指南共识性治疗方法,近年来在基层得到广泛推广普及 ;但是,如同中国的经济发展水平一样,指南普及应用的程度也存在极大的地区不平衡,东南沿海的乡村医生几乎可以参见每届的国家级学术会议,而西部的基层医生几乎不了解指南,即便是了解指南并不能很好的应用;其次,在临床实践中共识性的治疗方式并不能解决所有的问题:比如,对于80岁高龄患者双联抗血小板治疗和抗凝血治疗的同时出血风险也增加,如何规避风险虽有更好的药物达比加群等药物已经应用,但由于价格等因素普及应用到基层医院仍需要时间和过程.因此,基层医生应因地制宜,具体问题具体分析,拓展思维,不应为指南所局限,选择多种价格便宜,方便的策略治疗病人.本文旨在通过临床治疗一例83岁脑梗塞复发患者探讨以活血作用为主的中药在脑梗塞治疗中的作用。
1 对象与方法
1.1 临床资料
   患者,男性,83岁,退休职工,2014年10月21日患者因反复发生的“胸闷,气短,肢体活动受限,以“冠心病,心肌梗塞,房颤,脑梗塞”。本次因右侧肢体再次出现发软,活动受限再次住院,入院后查体,患者神志清晰,对答尚切题,血压130/80mmHg,指脉氧饱和度94%,双肺呼吸音清晰,心率80次/每分,心律不齐,心音强弱不等,腹软,右侧上下肢肌力Ⅲ级,肌张力不高,生理反射存在,病理征阴性。血小板163×109/l,血小板平均体积10.1fl,白细胞7.1× 109/l,中间细胞绝对值0.8×109/l,尿酸368mmol/l,血糖8.09 mmol/l,总胆固醇4.47 mmol/l,甘油三酯1.13 mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇1.99 mmol/l,低密度脂蛋白胆固醇3.12 mmol/l,同型半胱氨酸19.4µmol/l,血钾4.53 mmol/l,肝功,肾功,电解质,心肌酶正常。血凝PT:22.3和17.4,INR:1.95和1.18;CT检查:左侧枕部髓质区域内可见大片状低密度阴影,左侧颞叶髓质可见低密度边缘不规则区域。心电图检查:,Ⅱ,Ⅲ,AUF,V4,V5,V6导联ST段压低,T波倒置,V1,V2,V3导联乘QS波,可见提前出现的宽大畸形的QRS波。初步诊断:1,脑梗塞,慢性冠状动脉供血不足,陈旧性前间壁心肌梗塞。
1.2 治疗方法
   患者入院后给予了如下治疗方法:1,0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射30mg静脉点滴,每日一次;2. 0.9%氯化钠注射液100ml+红花注射液20ml静脉点滴,每日一次;拜阿司匹林100mg,每日一次口服;复方丹参片,3粒,每日三次,口服;步长脑心通胶囊3粒,每日三次,口服;其他,给予普通胰岛素4U加入红花组液体,蒙脱石散颗粒,1袋,每日三次。
2 结果
   患者经过上述治疗后右侧上下肢活动受限情况好转,肌力由三级转为Ⅴ级,能够自由活动,自理生活。大小便正常,没有黑便。
3 讨论
   该患者为一83岁老年患者,入院时右侧肢体受限;心电图提示心脏存在慢性冠状动脉供血不足和前间壁陈旧性心肌梗塞的情况,CT检查:左侧枕部髓质部低密度区由于缺血导致软化失去功能,左侧颞叶髓质部出现低密度阴影;患者入院时可能再发了脑梗塞症状,对于该患者来说,在血栓形成的前期干预可能对早期及时改善脑动脉供血矛盾,保护脑神经细胞功能,降低致残率具有重要意义,显然,抗血小板,抗凝血治疗是问题的关键所在。
   目前指南推荐阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗和低分子肝素钙抗凝血治疗是有效,常规的治疗方法,但是上述治疗方法对于年龄越大的患者出血风险越大,特别对于高龄患者脑出血风险更大,因此,选择中药治疗在基层仍不失为一种方法。
   脑心通的配方为:1选择了赤芍,丹参,红花,桃仁,乳香(制),没药(制),鸡血藤,牛膝,水蛭9种药物具有活血,破血作用;2黄芪补气;3桂枝辛温解表;4桑枝辛凉解表;5当归补血;6全蝎,地龙平肝熄风.复方丹参片的配方为丹参,三七,冰片.具有活血,止血,开窍作用.红花注射液具有扩血管,改善微循环的作用.阿司匹林抗血小板.依达拉奉具有清除氧自由基,改善神经细胞的功能.,上述各种药物除发挥抗血小板和抗凝血功能外,还具有扩张血管,改善微循环,调节神经功能,调节免疫功能,润肠通便,抗感染,镇静等综合治疗作用. 使患者偏瘫症状得到了改善,达到了预期目的。
   上述治疗方法如果单纯从规范治疗和医务管理的角度考虑存在功能上重复选择用药的情况,可以认为是不合理处方.但是,该病人的治疗过程给本人一个启示,不妨换一种方式思考:对于这样一个高龄患者来说,其一,要明确治疗达到的目的是什么?其二采取的措施有利方面有哪些?由此带来的风险是什么?对这些过程能够做到心中有数的情况下,对于80岁以上的老年人选择治疗策略时更多的应该考虑预期寿命和安全因素,凭经验选择较为保守的,作用不肯定,机理不明确缺乏循征医学支持的中药联合治疗目前仍是一种可选择且有效的办法。
    2014/11/2 9:44:17     访问数:1096
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