老年高血压起始联合治疗的获益与风险

   我国已步入老龄社会,预计到2021年老年人口将达2.48亿,占总人口17.2%。随年龄增长,高血压的发病率增加。据中国慢病防控中心的最新统计,目前我国高血压患者已突破3.3亿,60岁-69岁的老年人中高血压的发病率达51%,80岁以上老年人中高血压的发生率达67.2%。高血压合并心血管死亡率和总死亡率高于同龄人,而只有有效的降压才能改善预后。但老年常行动不便、合并多种基础疾病及靶器官损害,并大多同时服用多种药物,因此选择降压药物方案时需要考虑老年的特殊性,需缩短达标时间以提高依从性,合用多种药物时应尽量减少药物副作用,并且选择降压方案时应首先选用同时具有更多心、脑血管保护作用的用药方案。起始联合用药是老年高血压的常用降压方案,近年来有多项研究及国际高血压指南对老年高血压起始联合降压治疗的获益与风险分别进行了研究和推荐。
   老年高血压起始联合降压治疗的获益研究
   关于老年起始联合降压治疗的获益研究有以下几个方面。一项来自真实世界的报道回顾性研究了初始联合用药与单药逐渐加量各1762例电子病历。入选老年研究对象的平均年龄60.7±13.8岁,用药方案有ACEI/ARB+CCB; ACEI/ARB+利尿剂,发现起始联合治疗较单药逐渐加量血压达标时间缩短,血压降低程度更多;除脑卒中外,其它心血管事件(心梗、心衰)、死亡的发生风险降低;在排除糖尿病、肾病后,除心衰再住院者,起始联合用药组的其它心血管事件、全因死亡发生风险仍降低。此外,该研究还发现起始联合用药较单药逐渐加药的医疗资源需求减少;即使轻度血压升高(1级)也可从初始联合降压治疗获益 。另一项入选42项研究Meta分析表明, 分别以四种单药(利尿剂、ACEI、 β-RI 、CCB)为基石的联合用药都能够达到预期的叠加降压目标。四种单药联用(利尿剂、ACEI、 β-RI 、CCB)降压效果是单药剂量加倍所致降压效果的5倍。单药(利尿剂、β-RI、ACEI、CCB)剂量加倍与联合用药相比,前者每减少一次心脑血管事件,联合用药约可以减少4次心脑血管事件 。因此该研究优先推荐起始低剂量联合用药方案,可获得更强降压效果,减少单药副作用 。
   另一项Meta分析入选345项研究比较低剂量联合降压药物治疗与单药剂量加倍的降压效应和副作用。降压药物有利尿剂、ACEI、ARB、CCB、β-RI,研究对象年龄60-69岁的老年让人,其中治疗组40,000例, 对照组16,000例,用药前最高血压 173 / 110 mm Hg。发现低剂量单药联合的降压效应叠加,副作用发生减少,使用一种降压药物的副作用发生率 5.2% (3.6% ~6.6%); 两种降压药物低剂量(半量)联用的副作用发生率7.5% (5.8% ~9.3%) ,低于单药剂量加倍的副作用(10.4%) 。
   关于不同联合降压药物方案对老年高血压降压效果及预后比较的研究表明,ACEI或ARB+利尿剂、ACEI或ARB+CCB可有效降低血压和心、脑血管事件。例如,在HYVET研究中,ACEI+利尿剂联用降压较安慰剂组降低34% 的心血管事件。SystEur-China研究发现,ACEI+CCB 较安慰剂组降低37%的心血管事件发生。STOP研究则发现,β-RI+利尿剂联合较安慰剂组降低收缩压23mmHg和40%心血管事件、脑卒中。
   老年高血压起始联合降压治疗的风险研究
   ONTARGET、ALTITUD 研究发现,两种RAS制剂联合肾脏不良事件增加。在ONTARGET研究中,联合应用雷米普利组和替米沙坦组与单药相比,在总死亡风险方面无更多获益。但联合应用雷米普利+提米沙坦较雷米普利组副作用(低血压,晕厥,腹泻,肾功能不全)发生率增加。此外,在高龄老年联合降压治疗还需要注意过度降压带来的风险。例如一项Meta分析入选HYVET, HYVET-Pilot, Syst-Eur, SHEP, SHEP–Pilot, STOP, EWPHE研究,其平均血压173/91 mmHg (HYVET) / 180/84mmHg(其它研究),共入选6701例研究对象,随访1.1-3.5年,平均年龄83岁 。联合降压药物数量从2种(HYVET)~6种(EWPHE),基础降压药物为利尿剂,降压幅度11-23mmHg。研究结果发现,除HYVET研究,降压治疗组总体死亡风险增加;降压治疗降低二级终点发生风险,对心血管死亡无显著影响;使脑卒中降低35%(p<0.001)、心血管事件降低27% (p<0.001),心衰发生降低50%(p=0.001)。但血压降低幅度越大,总体死亡风险越高;除HYVET、SHEP研究,联合使用降压药物种类越多,总死亡率越高(最高的EWPHE研究,6种药物)。因此在高龄老年中采用联合降压治疗方案时需注意避免引起血压降低幅度过大或联合降压药物数量过多。
   众多高血压指南对老年高血压患者起始联合降压治疗的推荐
   《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2011》推荐,当使用单药常规剂量不能降压达标时,应采用多种药物联合治疗,从小剂量开始,逐渐增加药物种类及剂量。
   而2013ESH推荐,对于基线血压升高明显或高心血管风险的患者可以考虑起始联合。利尿剂、β-RI、CCB、ACEI、ARB均可作为联合用药的起始或维持治疗药物( I,A);在基础血压显著增高或合并高心血管风险的患者应考虑初始联合使用2种降压药物(IIb, C);不推荐联合使用2种RAS阻滞剂( III, A);根据血压降低幅度可选择其它药物联用,可优先选择已经研究明确获益药物组合(IIa,C);推荐优先选用单片复方固定制剂,因为减少每日用药种类可以提高依从性(IIb, B)。根据2013ESH, 优选联合用药方案是:ACEI+利尿剂; ACEI+CCB;ARB+利尿剂; ARB+CCB;CCB+利尿剂 。
   根据美国成人高血压治疗指南(2014)(JNC8)推荐三种联合用药方案,A 先选用一种药物治疗,逐渐增加至最大剂量,若血压仍不能达标则加用第二种药物;B 先选用一种药物治疗,在增加至最大剂量之前加用第二种药物;C 起始治疗即采用2种药物联合,可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂。部分委员会成员推荐,若基线收缩压>160mmHg或舒张压>100 mmHg,或患者血压超过目标血压20/10mmHg,可直接启动2种药物联合治疗。
   总之,老年起始联合降压治疗可使达标时间缩短,有利于增加患者依从性;降低单药剂量的联合应用可降低单药的副作用;小剂量单药联合较单药加倍的降压效应递增;药物联合使用可以更多降低心、 脑血管事件等并发症。但需要注意起始联合用药的局限性,如起始联合用药中一种失效,寻找副作用将更为困难;两种RAS抑制剂合用增加肾脏不良事件和总体死亡风险;当高龄联合降压药物数量>2种、降压幅度过大可能增高龄总体死亡风险 。因此在临床工作中,应结合老年的具体情况和循证指南指导老年选择个体化的降压药物方案,在高龄联合降压方案的选择方面更需注意采取低强度、大多以利尿剂为基础的低剂量联合用药方案,以使高龄老年最大程度地从联合降压治疗中获益。
    2014/11/2 9:18:04     访问数:1074
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2014/11/3 13:32:13
张永华:很好,学习了。
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