心电图PR间期延长面面观

作者:王志毅[1] 
单位:天津医科大学总医院[1]

1 概述

  心电图PR间期代表心脏的房室传导,通常是在0.12-0.20 s之间,在心率缓慢的状态下,PR间期也不应超过0.21 s。PR间期延长说明房室传导迟缓,它可以是房室传导阻滞,也可见于其他问题,PR间期延长可以揭示多种心电现象。

2 发生机制

  房室交界区不应期延长或解剖上的损伤是造成心电图PR间期延长的主要原因。交界区不应期延长可以是病理性,亦可以是生理性。但是,心电图PR间期延长不仅仅源于上述因素,还可见于房室之间传导路径异常、双侧束支同步性传导减慢,以及假性PR间期延长等。

3 心电图表现

  3.1 一度房室阻滞

  一度房室阻滞是PR间期延长的最常见原因,多数为病理性改变,常发生在心肌炎、心肌梗死、老年性房室结退行性变以及介入治疗的并发症。也可见于某些药物影响和迷走神经张力增高。一度房室阻滞的心电图PR间期延长多发生在房室结,心内电图表现为AH间期延长,少部分心内电图表现为H波分裂或H波增宽(图1)。

  图1 一度房室阻滞的心内电生理图,AH间期250 ms

  一度房室阻滞的PR间期在常规心电图中多数是恒定的延长,但是在动态心电图中可以变化明显、不规则。PR间期延长的程度也大不相同,文献报道最长可达0.9 s,本文病例大于0.6 s(图2、图3)

  图2 一度房室阻滞,PR间期0.45 s,V1导联或在室性期前收缩后可以清楚地看到P波


图3 动态心电图记录到的一度房室阻滞,不同时间PR间期变化较大,最长PR间期0.67

  3.2 房室结慢径路传导

  房室结双径路的慢径路传导也是PR间期延长的常见原因。其心电图表现有两种:①心电图长、短PR间期交替或间断出现,长、短PR间期的时限相对恒定;②常规心电图正常(有原发疾病除外),以心悸为首诊,心电图可以捕捉到房室结折返性心动过速。电生理检查可以找到明确的证据(图4-图6)。

  图4 房室结双径路,窦律时PR间期0.16 s(左上图),SVT慢径路2:1传导,P’R间期0.28 s(中间图),下图是经电刺激诱发的SVT,P’R间期0.3 s

  图5 房室结双径路,程序刺激出现房室传导跳跃(PR间期突然延长)

  图6 房室结双径路引起的双重心室反应(引自四川华西医院王宏治)

  3.3 双束支阻滞

  同步的双束支阻滞,可以引起PR间期延长,但较难找到证据。交替性束支阻滞合并PR间期延长是有利证据(图7)。

  图7 双束支交替性2:1阻滞,在右束支存在2:1阻滞的同时,下传时传导延迟

  3.4 干扰性PR间期延长

  舒张早期出现的房性期前收缩可因落在前一心动周期的相对不应期而使下传的PR间期延长,插入性室性期前收缩早可以影响其后心搏的不应期,造成随后的窦性激动PR间期延长。另外,交界区隐匿性传导亦可引起PR间期延长(图8、图9)。

  图8 舒张早期房性期前收缩PR间期长于窦性激动的PR间期

  图9 插入性室性期前收缩后PR问期延长

  3.5 假性PR间期延长

  在二度或高度房室阻滞时,无关P波出现在QRS波前,可造成假性PR延长的心电现象(图10~12)。

  图10 高度房室阻滞,无关P波出现在QRS波前造成假性PR延长

  图11 二度房室阻滞,第4个QRS波为交界性逸搏,其前的P波类似房室结双径路的慢径路传导

  图12 与上图为同一患者,该图显示明确的二度房室阻滞,交界性逸搏

  3.6 起搏参数对PR间期的影响

  三度房室阻滞或双结病实施双腔起搏的患者,AV间期的设置可根据需要程控至200 ms以上而出现PR间期延长心电现象(图13、图14)。

  图13 三度房室阻滞,DDD起搏模式,PAV和SAV均为220 ms,呈一度房室阻滞现象

  图14 SSS患者,AAI模式起搏时,SR间期0.25 s,可能存在起搏部位至左房之间的传导延迟(上图)。自主心律时,PR间期0.14 S(下图)

4 小结

  心电图PR间期延长最常见的原因是房室传导延迟,即一度房室阻滞,但是,除此之外,其他原因也可引起PR间期延长。因此,原因很多,应当注意各方面的因素。


    2014/10/27 20:16:53     访问数:2466
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