经右肱动脉入路行牛型主动脉弓病人的左颈动脉支架成形术

[内容提要]  2013年10月我科收治1例63岁女性左颈动脉狭窄,有左侧脑梗死病史并频繁出现一过性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA),术前CTA检查为牛型主动脉弓,左侧颈内动脉起始部重度狭窄,但位于C2水平不适合行颈动脉内膜切除术。术中采用全麻下经右侧肱动脉入路穿刺,造影导管选入左颈外动脉,加硬导丝引导F6长鞘选入左颈总动脉建立手术通路,然后常规进行保护伞下的颈动脉球囊扩张和支架成形术。手术成功,未出现任何并发症。术后1个月随访,TIA症状完全消失,颈动脉超声提示左颈内动脉支架术后血流通畅。我们认为经右侧肱动脉入路行支架成形术治疗牛型主动脉弓变异病人的左侧颈内动脉狭窄是安全、可行的。

[关键词]  颈内动脉狭窄;颈动脉支架置入术;肱动脉入路,牛型主动脉弓;主动脉弓异常

carotid artery stenting via the right brachial access for left carotid stenosis in the bovine arch:a case report Guo Lianrui1,Gu yongquan2,Tong Zhu,Li Xuefeng, Guo Jianming,Zhang Jian, Wang Zhonggao

Department of Vascular surgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University,Institute of Vascular Surgery of Capital Medical University.

[Summary] A 63 year-old female patient suffered from stroke and subsequent frequent transient ischemic attack(TIA) was treated with CAS in October, 2013 in our department. Preoperative CTA and Duplex revealed a tight stenosis of the left carotid artery in the bovine arch, but the high location of carotid lesion is not suitable for carotid endarterectomy. Using the right brachial artery as access, We performed CAS with a 6Fr long sheath advancing into the the left common carotid artery. A Spider Embolic protection device was positioned within the left internal carotid artery distal to the stenosis, then the lesion was routinely dilated, and followed by satisfactory deployment of a self-expending Protege stent. CAS succeeded without any complications. The patient recovered well and TIA totally disappeared. Duplex showed a patent left carotid artery stent at one month follow-up. CAS via the right brachial artery for left carotid stenosis in the bovine arch appears feasible and safe.

[Key Words] carotid artery stenosis, carotid artery stenting, transbrachial access,bovine arch, aortic arch abnormality

颈动脉支架成形术(carotid artery stenting,CAS)已成为颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)高危患者的首选治疗方法【1】。常规的经股动脉入路行CAS安全可靠,然而在极少数Ⅲ型主动脉弓或解剖变异患者经此入路行CAS会非常困难,并易出现并发症【2,3】,尤其牛型主动脉弓患者的左颈内动脉狭窄。我科2013年10月收治1例左侧颈内动脉狭窄合并牛型主动脉弓变异,我们采用经右侧肱动脉入路成功进行了CAS,现结合文献报道如下。

1 临床资料

女,63岁,主因“一过性言语不清伴右侧肢体无力半年,加重3个月”入院。患者3年来3次脑梗死病史,均药物治疗后缓解。最近一次半年前,遗有言语欠流利,右侧肢体轻度活动障碍。3个月前于外地医院血管超声检查发现左侧颈内动脉重度狭窄。头颅MRI:多发性脑梗死。给予口服拜阿司匹林100 mg,1次/d,氯吡格雷75 mg,1次/d,阿托伐他汀钙20 mg,每晚1次,症状无改善。既往史:原发性高血压、糖尿病史10年。无吸烟史。入院查体:神情,言语欠流利,伸舌居中。右上肢肌力3级,右下肢肌力5级;左侧肢体活动正常。实验室检查:血常规、尿常规、肝、肾功能均正常,高脂血症。超声提示:左侧颈动脉重度狭窄,并溃疡性斑块。CTA:主动脉弓为牛角型弓,双侧颈总动脉均起自无名动脉,右锁骨下动脉迂曲伴起始部中度狭窄,左侧颈内动脉起始部重度狭窄,病变位于C2椎体水平。经颅多普勒超声(transcranial Doppler,TCD):前、后交通动脉均不开放。

左颈动脉支架成形术:选取右肱动脉入路,Seldinger技术逆行穿刺右肱动脉成功后置入F6动脉鞘(Terumo公司),鞘管内给入肝素5000 U。先用65 cm Cobra导管(Cordis)与0.035英寸/150 cm(Terumo公司)超滑导丝配合,经肱动脉逆行到达无名动脉,调整投射角度至牛角弓张开最大化,路径图(roadmap)下导管与导丝配合选择进入左颈总动脉,更换0.035英寸/260 cm加硬超滑导丝,头端进入颈外动脉的分支,将短鞘更换为F6-65 cm ARROW长鞘(进入前先将扩张器头端塑形成弧形),将长鞘送达颈总动脉远端距分叉约2 cm处,退出扩张器和加硬导丝。侧位路图下先用0.014英寸/190 cm Pilot 150导丝(Boston,USA)通过颈内动脉病变段,再沿该导丝插入5 mm直径的Spider保护伞(美国EV3公司),到达病变远端颈内动脉平直段,退出Pilot 150导丝,释放保护伞,用4.5-30 mm球囊充分预扩张左颈动脉病变段,然后在路图下准确定位植入Protege自膨式镍钛合金支架(美国EV3公司)8-6-30 mm 1枚。最后造影左颈内动脉恢复通畅,左大脑半球血流较术前明显改善,术中TCD未监测到栓子脱落迹象,支架释放后左大脑中动脉脑血流较术前基础值增加超过100%,严格控制收缩压于100~110 mm Hg,脑血流增加可控制在100%以内。穿刺点压迫止血后加压包扎。CAS手术时间40 min,术后拔管,控制血压,患者清醒后言语及肢体运动功能正常,继续给予阿司匹林、波立维及立普妥治疗。术后第2天患者出现嗜睡,但查体言语正常,伸舌居中,右上肢肌力3级(同术前),余肢体肌力5级;病理征(‐)。脑MRI提示多发陈旧腔隙性脑梗病灶。严格控制血压,术后第4天完全恢复正常。术后第6天康复出院。术后1个月随访,未再发生TIA,颈动脉超声提示血流通畅。

2 讨论

尽管CEA目前已被公认为颈动脉狭窄的首选治疗,但CAS也已发展为颈动脉狭窄不可或缺的一种治疗手段。与CEA相比,CAS的最主要优点在于微创,可避免颅神经损伤及颈部切口等并发症【1】,适合于具有解剖高危因素(如对侧颈动脉闭塞)和严重伴发疾病(如心、肺功能不全)以及颈动脉内膜切除术后再狭窄、对侧喉返神经损伤等以及既往有颈部手术或放疗史的患者。另外,CAS可治疗颈动脉全长病变,尤其是C2以上及锁骨以下等CEA无法处理的颈动脉病变【1】。本例为症状性颈动脉狭窄,程度达99%,需要外科干预;狭窄位于C2水平,位置过高,不适合CEA,因此,选择CAS。

主动脉弓解剖异常时行CAS的关键在于能否成功置入长鞘或导引导管建立操作通道,此时,选择合适入路至关重要。绝大多数的CAS均可经股动脉入路成功进行,但本例牛角形主动脉弓,经股动脉入路行左侧CAS会尤其困难,并易出现并发症【2~4】。本例在外院时曾被尝试经股动脉入路治疗,但采用多种导丝、导管的配合均未成功。鉴于桡动脉入路业已成功用于心脏介入治疗,Patel等【5】尝试了经对侧桡动脉入路行颈动脉CAS,但其左侧颈动脉成功率仅为50%(4/8),明显低于右侧100%(12/12)的成功率。Folmar等【6】采用经右侧桡动脉入路行牛角弓患者的左颈动脉CAS,成功率达到80%(4/5)。Dahm等【4】同样采用经右侧桡动脉入路行牛角弓患者的左颈动脉狭窄CAS治疗,成功率达到100%(4/4)。Bakoyiannis等【7】和Montorsi等【8】也成功尝试了经右侧桡动脉入路行牛角弓患者的左颈动脉狭窄CAS治疗。尽管前述作者的小样本研究中未发生CAS相关的并发症和穿刺点并发症,但桡动脉管径细,仅71.5%的女性和85.7%的男性患者能适合插入F6导引导管【9,10】,而且2.5%~10%会发生术后桡动脉闭塞等并发症【11】。Tietke等【3】尝试用肱动脉入路行CAS,认为此入路安全可行,但其病例均为髂、股动脉严重狭窄或主动脉弓迂曲的病例,而非牛型主动脉弓病人。本例为女性,体形小,估计桡动脉管径偏细,我们正确选择了经右肱动脉入路,顺利完成了CAS,并且未出现任何并发症。

CAS的操作通道大多采用F8颈动脉导引导管【1,2】。本例我们采用F6长鞘(ARROW)而非F8导引导管建立操作通道,一是因为肱动脉管径较细,选用较细的鞘管可以减少入路相关并发症,二是因为ARROW长鞘有一个较长的扩张器头端,体外塑形后能很容易地经过牛角型弯曲进入左颈总动脉;三是因为长鞘的鞘管与其内的扩张器为成套装置,与同轴的F8导引导管和F5造影导管的组合相比,内外管连接处非常平滑,更有利于避免将路径上的斑块碰落,本例在右锁骨下动脉起始部有明显动脉硬化斑块,一旦斑块脱落将可能导致脑栓塞。一旦操作通道建立,即可按常规步骤进行CAS。

CAS绝大多数可以在局麻下安全进行,但本例术前TCD提示前、后交通动脉均不开放,缺少代偿,术前频繁发生TIA,若在局麻下行CAS,扩张病变时会造成病变侧大脑缺血缺氧,甚至可能发生病人因大脑意识障碍术中突然坐起的危险状况。全麻时患者气管插管使用呼吸机吸入纯氧,血氧分压明显升高,并且患者处于全麻无意识状态,可以很好地耐受扩张颈动脉时的暂时血流阻断,并能很安全地控制血压来避免术前的低灌注和术后的高灌注。故本例我们选择在全麻下进行CAS治疗。

针对牛型主动脉弓患者的左颈动脉狭窄,经右肱动脉入路行CAS是安全、可行的。

参考文献

1.Gurm HS, Yadav JS, Fayad P. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med,2008,358(15):1572-1579.

2.Werner M, Bausback Y, Bräunlich S, Ulrich M, et al. Anatomic variables contributing to a higher periprocedural incidence of stroke and TIA in carotid artery stenting: single center experience of 833 consecutive cases. Catheter Cardiovasc Interv,2012,80(2):321-328.

3.Tietke MW, Ulmer S, Riedel C, et al. Carotid artery stenting via transbrachial approach.Rofo,2008,180(11):988-993.

4.Dahm JB, van Buuren F, Hansen C, et al. The concept of an anatomy related individual arterial access: lowering technical and clinical complications with transradial access in bovine- and type-III aortic arch carotid artery stenting. Vasa,2011,40(6):468-473.

5.Patel T, Shah S, Ranjan A,et al. Contralateral transradial approach for carotid artery stenting: a feasibility study. Catheter Cardiovasc Interv,2010,75(2):268-275.

6.Bakoyiannis C, Economopoulos KP, Georgopoulos S, et al. Transradial access for carotid artery stenting: a single-center experience. Int Angiol,2010,29(1):41-46.

7.Montorsi P, Galli S, Ravagnani P, et al. Carotid stenting through the right brachial approach for left internal carotid artery stenosis and bovine aortic arch configuration. Eur Radiol,2009,19(8):2009-2015 .

8.Folmar J; Sachar R; Mann T. Transradial approach for carotid artery stenting: a feasibility study. Catheter Cardiovasc Interv,2007,69(3):355-361.

9.Campeau L. Percutaneous radial approach for coronary angiography. Catheterization Cardiovascular Diagnosis,1989,16:3-7.

10.Dahm JB, Vogelgesang D, Hummel A, et al. A randomized trial of 5 vs. 6 French transradial percutaneous coronary interventions. Catheter Cardiovasc Interv,2002,57(2):172-176.

11.Saito S, Ikei H, Hosokawa G, et al. Influence of the ratio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv,1999,46(2):173-178. 


    2014/10/26 23:22:06     访问数:1825
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