导管消融联合左心耳封堵治疗心房颤动的可行性

1.心房颤动流行病学及危害
   心房颤动( 房颤) 是一种临床上最为常见的心律失常之一,房颤除了可以诱发和加重心力衰竭外,也是发生血栓性脑卒中的高危因素,每年约有5%的房颤患者发生脑卒中,而脑卒中引起的致死率及致残率高达50%,因此,如何预防或减少因房颤血栓而引发的脑卒中具有重要意义。用华法令抗凝治疗可有效预防栓塞但临床难以实施以及出血等副作用使其有一定的局限性。
2. 左心耳形成血栓机制与影响因素
   房颤时血流动力学异常,心房丧失了节律性收缩,使舒张期左房血流速度明显下降,血流淤滞久之形成血栓。左心耳是类似壁龛的盲端腔,房颤导致左心耳扩大( 包括左心耳入口内径、长度、面积等指标) 和心耳排空率的降低,左心耳内的血流缓慢;左心耳独特的管状结构及心内膜富含的肌小梁结构易于血流淤滞,容易形成血栓。高血压、高龄等因素可发生左心耳内膜损伤或纤维化也可能参与血栓的形成。
3.房颤导管消融治疗对血栓性脑卒中的影响
   导管消融是近年来心房颤动治疗史上最重要的一项治疗手段,通过释放射频或其他能量对潜在房颤触发灶或区域进行电学隔离而达到消除或减少房颤,缓解房颤症状,减少血栓栓塞风险。现有的临床资料显示导管消融能明显减少患者脑栓塞的相对风险。然而由于房颤机制复杂,具有一定复发率或相当一部分患者因特殊原因失去导管消融治疗机会,同时房颤患者可合并多种栓塞高危因素,因此,即使经过导管消融后仍有相当一部分患者处于血栓栓塞的风险中。
   研究显示约90%的非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞来源于左心耳,因此,理论上另外一种有效减少房颤患者血栓栓塞的方法是应用物理方法堵闭左心耳出口。导管消融技术日益成熟的今天,通过经皮房间隔穿刺后放置左心耳封堵装置堵闭左心耳体部及开口,可防止心耳血栓形成及脱落。
4.左心耳去除或堵闭的方法
   目前去除左心耳的方法主要是外科手术治疗:经胸或胸腔镜直视下切除或结扎左心耳及应用封堵材料经心耳穿刺封堵左心耳。研究显示上述方法均具有技术可行性,但是对于仅仅是切除或封闭左心耳来说可能增加死亡率和致残率。同时 临床研究发现针对闭塞左心耳的两种的外科技术经常会出现术后左心耳闭合不完全,术后经食道超声(TEE)显示36%患者不完全闭塞,其中25% 患者仍可能发生血栓事件,因为即使在闭塞术成功后,左心耳空隙血流或缝线处通过血流还可能产生凝血块,进而引发卒中。
   随着导管技术及组织工程材料技术日益成熟,介入方法应用封堵装置封闭左心耳具有技术可行性。临床研究证实左心耳的开口处的解剖对选择介入治疗选择有重要的依据。右前斜54°±5°能较准确的测量左心耳开口大小和左心耳腔的宽度,左前斜 34°±4°可清晰观察左心耳轮廓和较准确的测量左心耳腔深。
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         图示 左心房及左心耳三维构型 图示:左心耳造影
   房颤导管消融治疗术中常规行左心房,肺静脉造影,可清楚左心耳的开口及形状,为同期进行的左心耳封堵提供了预定的血管入路途径及解剖学评价基础,在技术序贯性提供了有利条件。荷兰学者Martin J成功为30例房颤患者实施导管消融治疗联合左心耳封堵术,随访1年未见血栓事件发生,同时为4例复发房颤的患者再次实施消融治疗,结果证实利用左心耳堵闭装置(Watchman)在房颤导管消融术同台手术中堵闭左心耳是安全,可行的;对再次导管消融治疗也未产生不良影响及增加障碍。
5.左心耳封堵适应证
   目前主要适应证包括: 非瓣膜性房颤,不适于长期应用华法林抗凝或对华法林过敏,具有血栓栓塞的高危因素;TEE 显示左心房自发显影或左心耳最大排空速度 <0.2 m/s 伴卒中高危因素的患者,同时,具有导管消融治疗适应证具佳。

    2014/10/23 18:27:19     访问数:913
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