先心病介入治疗并发症及对策

作者:柳永华[1] 张丽萍[1] 邹洪[1] 刘承鸾[2] 张浩[1] 杨寿丽[1] 杨景峰[1] 段培连[1] 段志峰[1] 
单位:云南省保山市人民医院[1]
云南保山市人民医院[2]
   先天性心脏病介入治疗技术因成功率高、创伤小、术后恢复快、住院时间短等显著优点而迅速在地州级医院普及,但介入治疗存在难以完全避免的严重并发症风险,处理不当将引发严重后果,甚至患者死亡。
   我科2009年开展先心病介入治疗以来5年间,共治疗患者196人次(房间隔缺损封堵82例,室间隔缺损封堵43例,动脉导管未闭封堵62例,其他先心病9例)。其中发生三尖瓣腱索断裂1例,转上级医院外科处治,三尖瓣关闭不全3例(发生率1.5%),残余分流8例(发生率4%),II°—III°房室传导阻滞4例(发生率2%),各种心律失常8例(发生率4%),穿刺点血肿10例(发生率5%),少数患者有无需处理的一过性头晕、头痛、视物模糊。无空气栓塞、封堵器脱落、机械性溶血、股动脉栓塞、心包填塞、主动脉瓣损伤和关闭不全,无主动脉或肺动脉夹层、细菌性心内膜炎,无1例死亡。我们分析并发症的原因及处理经验:
一、动脉导管未闭封堵
   62例手术均成功,穿刺点局部血肿3例的主要原因是拔管后局部压迫止血方法不当,力量不足及时间过短,术后患肢过早活动等,发现后应立即启动再次局部压迫、加压包扎,局部出血明显或血肿过大者,可考虑外科手术修补或血肿清除。
二、房间隔缺损封堵
   82例均封堵成功,3例出现II°—III°房室传导阻滞,4例发生残余分流。
1、心律失常以房性早搏,房性心动过速,房室传导阻滞为常见,前两者可能因导管或鞘管刺激心房所致,也可因介入手术突然改变了患者的血液动力学而诱发。房室传导阻滞则多因封堵器压迫或摩擦造成房室结周围组织缺血、炎症、水肿,术中应规范操作、严密观察,发现心律失常立即撤管,停止操作,封堵器选择不宜过大,III°房室传导阻滞需立即收回封堵器并给予药物治疗,一周内仍不恢复者,考虑永久起搏和改行外科矫治缺损。
2、残余分流多发生在双孔型缺损或椭圆形缺损未被封堵器充分覆盖,封堵器周边﹤5mm的分流可不做进一步处理,>5mm的残余分流可择期再植入另一封堵器,残余分流来自封堵器中部则多不需处理,术后6周内多可自行消失。
三、室间隔缺损封堵
   43例均成功,发生I°房室传导阻滞1例,III°1例,左束支传导阻滞1例,不完全性右束支传导阻滞1例,残余分流3例,三尖瓣关闭不全3例。
1、 心律失常:膜周室间隔缺损左下方2-4mm处有房室束及其分支经过,钢丝和导管跨过缺损口时,可刺激周围组织,封堵器释放后压迫和摩擦都会引起周围组织水肿、创伤,产生房室或束支阻滞。年龄﹤5岁,室间隔缺损为膜周小梁深部型,跨缺损口操作时间超过15分钟,也易引发传导阻滞。术中出现束支阻滞是术后慢性束支阻滞的危险因素,应坚持操作,操纵导管或鞘管跨越缺损时手法应轻柔、规范,过缺损口要熟练而快速,减少对室间隔的刺激,有危险因素的病例应预防性使用地塞米松3-5天,5-10mg/天,发生III°房室阻滞应立即行临时起搏,给予激素及心肌营养药,严密观察一周未恢复者果断转外科治疗。
2、 三尖瓣关闭不全的主要原因是导丝、鞘管损伤三尖瓣或腱索,膜周流入道型或膜部膨出瘤并缺损封堵术中封堵器也可能干扰三尖瓣隔瓣的活动度,形成三尖瓣返流,术前应严格挑选适应症,术中应操作轻柔,经超声心动图确认封堵器没有影响三尖瓣活动才释放封堵器。 
   总之,先心病介入治疗的严重并发症发生率较低,但术后晚期少见并发症后果严重,应引起介入医师高度重视。

    2014/10/23 16:20:34     访问数:1042
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