成功救治频发30年的室上速1例

作者:柳永华[1] 杨晓凌[1] 邹洪[1] 刘承鸾[2] 郭涛[3] 
单位:云南省保山市人民医院[1]
云南保山市人民医院[2]
云南省阜外心血管医院[3]
   病例资料:患者王XX、男、56岁、山区农民、小学文化、已婚。因反复突发心悸伴头昏、乏力、大汗、黑朦30年,晕厥10次,再发1天收住。患者30年前劳累中突感心悸,持续1小时自行缓解,此后发作频度从数月1次渐增为数天1次,持续时间从1小时渐增至12小时,发作时心率最低180次/分、最快280次/分、整齐,伴头晕、头痛、大汗,严重时晕厥,绝大多数发作呈突发突止。从休息后自行终止发作渐变为静注普罗帕酮才能终止发作,尝试过西地兰、异搏定、美托乐尔等静注均无效。发作间歇期多无不适、可从事重体力劳动。30年里先后到乡、县、市、省级10多家医院求医或抢救近百次,发作时ECG均呈同一形态宽QRS心动过速(见图),发作间歇期ECG均呈B型显性预激。心脏超声、头颅CT、X线胸片、血生化等特殊检查均无异常。13年前曾在昆明接受首次射频消融术失败。近13年从医生为患者静注普罗帕酮逐渐变为患者随身备药,自己为自己注射药物,虽每次均能终止发作,但剂量从35mg/次渐增到210mg/次,效果从药未注射完已终止发作渐变为用药后1小时才终止发作,患者四肢皮肤布满新旧针眼。入院第三天再次接受心内射频手术。窦律下证实右侧游离壁显性旁道,在靶点反复试放电未能阻断旁道反而频繁诱发SVT难于终止,发作期间室房逆传呈左侧偏心型,于左后房室环区靶点试放电2秒可终止发作,巩固放电确认室房逆传分离后,重新标测和消融右游离壁旁道,耗3小时未成功。反复程序刺激不能再诱发SVT、无室房逆传后结束手术。术后随访至今3年,虽多次体表ECG仍显示B型预激,停用抗心律失常药物情况下再无发病。患者恢复正常生活、劳动,自觉轻松、舒适。
 
   讨论分析:患者PSVT发作心率快、QRS波宽畸、发作频繁而持久、血动学不稳定,提示左侧逆传和右侧前传旁道都属不应期短的高危旁道,房室大折返绕开了房室结使多种药物效差。两次手术共历时13小时未能阻断右侧显性旁道,极可能是旁道位于心外膜下或位置特殊使消融电极难于贴靠。患者30年来PSVT呈单一形态,提示双侧旁道均只单向传导且房室结不参与逆传,为阻断左侧旁道就根治PSVT提供了可能。患者患病30年历经磨难、付出巨额时间、金钱,如能完善随访和宣教、积累治疗经验,类似患者的治疗将更加及时、高效。

    2014/10/23 15:48:15     访问数:944
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2014/10/24 8:30:06
张永华:很好,学习了。
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