导管溶栓术在下肢深静脉血栓中的应用

作者:安兆峰[1] 刘清泉[1] 
单位:河南省漯河市中心医院[1]
   下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是临床常见疾病,近期可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),严重者可发生猝死,远期可形成深静脉血栓后遗症(post-thrombosis syndrome,PTS),严重影响患者的肢体功能。传统的治疗方法包括系统性抗凝、溶栓和手术取栓等,但均存在血栓清除不显著、出血并发症高、易复发等缺点。目前,导管溶栓术(catheter directed thrombolysis,CDT)具有创伤小、并发症少、效果好等优点, 近年,我科采用CDT治疗下肢深静脉血栓患者共95例,取得满意疗效,现报道如下。
1  材料和方法
1.1  一般资料
   2008年1月至2014年7月,我科应用CDT治疗下肢深静脉血栓形成患者95例,其中男性66例,女性29例,年龄平均(56±15.2)岁,左下肢77例,右下肢18例。患肢均出现肿胀、疼痛、肌肉张力高、凹陷性水肿等临床表现,发病时间最长19天,无溶栓、抗凝治疗禁忌症。全组患者均行患肢深静脉顺行造影和下肢深静脉彩超检查,明确DVT诊断及血栓累及部位和范围。
1.2  治疗方法
   根据手术适应症及患者意愿,同意选择行下肢深静脉置管溶栓术治疗,及或下腔静脉滤器植入术或髂静脉支架植入。右下肢均滤器植入,左下肢根据意愿并签字放置滤器。滤器植入选择健侧股静脉,其中右侧颈内静脉入路放置下腔静脉滤器5例,再选入路经患肢股静脉、大隐静脉、小隐静脉、腘静脉穿刺或切开进入患者深静脉,造影进一步了解血栓及血管情况。对于放置滤器患者导丝试过髂总静脉,过12mm直径球囊导管试扩张1/3,检测是否有狭窄、程度、范围,采用5F猪尾导管反复拖拉或球囊导管反复挤压碎栓,配合尿激酶30-40万U术中溶栓。溶解较小、较新鲜、较游离破碎血栓,剩余较大块不易溶解附壁残余血栓,根据病人要求同意再扩张并一期放髂静脉支架12mm共35例,,造影显示通畅度显著改善,顺血管鞘置入合适长度的unifuse溶栓导管至血栓近心端。只放置溶栓导管溶栓50例。术后将20万U尿激酶融于生理盐水50ml中,1h内持续溶栓导管内微量泵泵入,每8小时1次。静注30-50mg肝素全身肝素化,再从导管鞘内持续肝素钠500U-750u/h微量泵维持泵入。每日两次监测活化部分凝血酶时间和纤维蛋白原,根据监测结果调节输液速度及抗凝溶栓药物用量。维持纤维蛋白原1.0-1.5g/L,活化部分凝血酶时间较正常值升高1.5-2倍。每24-48小时造影复查,视血栓溶解情况将溶栓导管后撤、调整位置及拔出导管停止溶栓治疗。对于导管溶栓后静脉造影显示存在髂静脉狭窄闭塞,6例患者二期进行球囊扩张支架植入术,4例仅行球囊扩张术。
1.3  疗效评估
   入院时及治疗结束时分别于患肢和健侧髌骨上缘上15cm、髌骨下缘下15cm测量大小腿周径,计算患肢和健肢周径差。参考Porter提出的标准,采用静脉静脉通畅评分及静脉通畅率对治疗效果进行评估。静脉通畅评分:患肢每段静脉(下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段、腘静脉)完全通畅0分,部分通畅1分,不通畅2分;静脉通畅率=(溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分*100%。
1.4  统计学方法
   采用SPSS19.0软件进行统计分析,计量资料采用均数±标准差表示,治疗前后比较采用配对t检验;治疗前后静脉通畅评分差异采用符号秩和Wilcoxon检验分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2  结果
   全组95例患者中髂静脉存在狭窄、闭塞者高达79例,占84.6%。 95例患者经导管溶栓治疗后,症状均得到明显改善。溶栓前健患侧大腿周径差6.83±1.62cm,溶栓后健患侧大腿周径差2.03±0.93cm,治疗前后有显著性差异(P<0.01)。溶栓前健患侧小腿周径差4.92±1.06cm,溶栓后健患侧小腿周径差1.46±0.89cm,治疗前后有显著性差异(P<0.01)。治疗前后均行深静脉造影检查,治疗前静脉通畅评分为(8.40±1.17)分,导管溶栓治疗后为(2.49±0.97)分,治疗前后有显著性差异(P<0.01)。平均静脉通畅率为(78.29±10.38)%。
   发生症状性PE者共5例(4.61%),均予放置下腔静脉滤器, 15例溶栓治疗后造影显示滤器内及取出滤器内有血栓,65例放置下腔静脉滤器,42例于溶栓结束后顺利取出下腔静脉滤器,2例滤器未取出,均有倾斜,未见滤器明显移位、变形、穿孔等。溶栓期间切口渗血5例,血尿2例,耐药溶栓效果不好,并继发对侧肢体血栓1例。
3  讨论
3.1  DVT治疗的方法
   治疗DVT的理想目标是迅速恢复静脉血流,预防血栓蔓延,维持静脉瓣功能,消除血栓脱落风险,降低PE的发生率和病死率及PTS的发生率。抗凝治疗是DVT的基础治疗,血栓溶解率仅6%,40%患者下肢静脉血栓有可能蔓延,进而进展并加重,而5年随访显示,95%患者患肢肌肉泵功能衰竭与近段深静脉瓣膜破坏。手术取栓创伤大、出血多,血栓复发率较高,临床上手术取栓仅限于股青肿、股白肿的病人。溶栓治疗分为系统溶栓治疗和CDT,系统溶栓治疗是指在抗凝基础上通过外周静脉输注溶栓药物的治疗溶栓药物不能深入血栓内,只能溶解与其接触的新鲜血栓表面,不能溶解陈旧血栓。因此,系统溶栓治疗溶栓药物很难迅速达到溶解静脉内的全部血栓、使静脉管腔尽早完全开放的目的。
3.2  CDT的优点
   2008年美国胸科医师学会静脉血栓栓塞症抗栓、溶栓治疗指南中,推荐将CDT作为急性期DVT的首选治疗方法(证据级别2B)。其优势在于溶栓导管(含多个侧孔)直接插入血栓部位,且高浓度的溶栓药物经导管直接灌注进入血栓中药物直接与血栓接触,显著提高溶栓药的接触面积,从而使血栓得以迅速溶解。导管介入溶栓创伤小,可减少溶栓药物用量、降低出血发生率,能较好地保存患肢近端深静脉瓣膜,疗效优于手术取栓及系统溶栓。本组95例患者经导管溶栓治疗后,症状均得到明显改善,溶栓后健患侧大、小腿周径差较治疗前明显减小,血管造影静脉通畅评分明显降低,达到满意的治疗效果。
3.3  VCF的放置
   国外大宗病例回顾性分析表明,放置下腔静脉滤器可以使肺栓塞发生率下降到0-6%,而致命性肺栓塞发生率仅为0.7-4.0%。下腔静脉滤器置入预防DVT后致死性肺栓塞被公认有效,且使用滤器不仅可预防肺栓塞,更为导管介入溶栓治疗设置了安全保障,我们建议病人放置下腔静脉滤器,并选择性滤器回收。本组发生症状性PE者共5例(4.61%),均予放置下腔静脉滤器,并行导管溶栓治疗,5例溶栓治疗后造影显示滤器内及取出滤器内有血栓,充分说明治疗过程中会有血栓脱落,
3.4  髂静脉残留狭窄的处理
   髂静脉狭窄是下肢DVT和血栓复发的重要危险因素。本组资料显示血栓发生于左下肢者为86.2%,且溶栓治疗后高达84.6%残留不同程度的左髂静脉狭窄。杨冬山等报道存在左髂总静脉狭窄者,若不处理,DVT治疗后血栓复发率高达47.6%。Neglen等对大量支架成形术后病人随访22个月后认为,支架术后血管长期开放率高。本组41例行球囊扩张支架植入治疗,4例仅行球囊扩张治疗,均取得良好效果。出院需要规范服用华法令至少1年维持抗凝。

    2014/10/23 9:46:55     访问数:920
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