急性下肢深静脉血栓经导管溶栓诊治体会

   目的:对急性下肢深静脉血栓(DVT)进行介入导管直接溶栓和系统溶栓的效果进行比较.方法:我院自2010.1—2013.6对25例急性下肢深静脉血栓患者进行导管介入直接溶栓治疗,据患者血栓部位和发病时间,选择同期25例进行系统性溶栓治疗的患者,进行配对对照研究,观察时间点为出院时、术后6个月。使用血管开通评分法,来评价目标血管的开通情况,同时观察两组的出血等重大不良事件。结果:两组的一般资料相当,系统溶栓组的年龄高于导管介入溶栓组。两组的发病时间均在7天内,出院时和术后6个月的血管开通评分值,导管介入溶栓组显著优于系统溶栓组,介入导管溶栓组组有1例大出血事件,系统溶栓组有2例大出血事件。结论:介入导管直接溶栓(CDT)在治疗急性下肢(DVT)中疗效优于系统溶栓组。
关键词:深静脉血栓 介入导管溶栓 系统溶栓
   下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis DVT)是血管外科的常见病,在抗凝基础上的系统溶栓治疗是常用的方法,而经导管溶栓治疗DVT是一种更积极的治疗方法,但其地位仍存在争议。我院自2010年开始对下肢DVT行经导管介入直接溶栓治疗,并对同期进行系统溶栓治疗的病例进行配对对照研究。现将结果总结汇报如下:
1  资料与方法
1.1  一般资料:我院自2010.1—2012.6行介入导管直接溶栓的患者25例。同期根据患者血栓的发病部位和时间,在进行系统溶栓治疗的患者中挑选25例进行配对研究,其中导管溶栓组平均年龄43.6±14.8岁,系统溶栓组年龄52.8±17.3岁 ,DVT病因:导管溶栓组,特发性的21例,继发性的4例,系统溶栓组:特发性的14例,继发性的11例。DVT分型:导管溶栓组,中央型的10例,混合型15例,周围型0例。系统溶栓组,中央型的8例,混合型15例,周围型2例。DVT 的发病时间:导管溶栓组,1—3天15例,4—7天10例。系统溶栓组,1—3天18例,4—7天7例。症状性肺栓塞:导管溶栓组2例,系统溶栓组1例。两组一般资料,经统计学分析 无显著差异。
1.2  治疗方法:所有病例,入院后即给予低分子肝素钙抗凝治疗。
1.2.1  介入导管直接溶栓组(CDT):导管直接溶栓病例在置管溶栓前,经健侧股静脉预先行下腔静脉滤器置入,在患侧内踝后方取一约3cm小切口,游离出胫后静脉后,穿刺置入unifuse溶栓导管,直至血栓部位。依据血栓部位也可在彩超引导下,行腘静脉穿刺,置入unifuse溶栓导管,直至血栓部位。所有病例均使用尿激酶为溶栓药物,经微量泵注入,尿激酶用量每天40万—60万单位,在溶栓过程中,监测凝血全套、D—二聚体及双下肢周径差的情况,同时依据造影情况,调节溶栓导管的位置。经溶栓后造影,如髂静脉有节段行狭窄则行球囊扩张,扩张后仍有狭窄者可行支架置入。患者低分子肝素钙治疗后,转换为口服华法林至少6个月,口服华法林期间将INR控制在2-3之间。
1.2.2  系统溶栓组:系统溶栓组为经患肢足背外侧浅静脉穿刺后,持续泵入尿激酶,用量为30—100万单位每天,同时将踝关节上方用弹力绷带加压包扎,在溶栓中,监测凝血全套、D二聚体及双下肢周径差,如纤维蛋白原低于1.0g/L则停止溶栓,溶栓10天后仍未能复通者则停止溶栓治疗。
2.  主要不良事件:
  
治疗期间重要出血事件(活跃性出血,血色素下降大于2g/L,或者需要输血纠正的病例,VTE(静脉血栓塞症)复发、死亡及其他重要的医学事件。本组介入溶栓组有1例出血事件,系统溶栓组有2例出血事件。
3.  主要观察指标
   溶栓过程中所使用的尿激酶的总量、溶栓时间、血管开通率。按照相关文献定义,按下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉近端、股浅静脉远端和腘静脉7个节段的通畅程度评分,0分代表没有血栓,1分代表部分阻塞、2分代表完全阻塞。将治疗前后各节段的评分分别相加后,用治疗后的分数总和/治疗前的分数总和的数值进行疗效分级。1级为<50%,2级为50%—99,3级为100%。在治疗期间及治疗后6个月,行下肢深静脉彩超检查,判断目标血管的血栓情况。本组患者在术后6个月随访中,导管溶栓组失访6例,系统溶栓组失访5例。
   统计学方法:采用Excel2003对数据进行整理,采用χ2检验或t检验来比较人口学资料和其它基础值指标,以衡量两组均衡性;计量资料以均数±标准差表示,采用t检验,计数资料以率表示,采用χ2检验,等级资料运用Wilcoxon秩和检验,用SPSS17.0统计软件进行统计处理,P<0.05有显著性差异,P<0.01有非常显著性差异。


4.  讨论
4.1  急性DVT治疗方法的选择:急性DVT的治疗方法包括抗凝、溶栓治疗,溶栓治疗又分为系统溶栓和介入导管溶栓。单纯抗凝治疗仅少数患者血栓能够溶解,大部分患者下肢血栓可能蔓延,而系统溶栓在临床使用中,当深静脉主干完全堵塞时,大量的药物常常经过侧枝循环回流,溶栓药物经过血栓部位的有效浓度明显降低,很难达到好的治疗效果。而介入导管溶栓是将溶栓导管,经深静脉直接插入血栓部位,从而加速血栓溶解的一种接触性溶栓的方法。其原理是通过溶栓导管把高浓度的溶栓药物直接泵入到血栓形成的部位,并使药物与血栓充分接触,广泛渗透至血栓内,更多地接触与纤维蛋白连接的纤溶酶原,,增大了局部药物的浓度,内及时达到溶栓效果。SIR在2000年回顾了导管接触性溶栓治疗急性DVT的9个临床中心,共1046名患者的结果,显示溶栓总的成功率为88%,其中急性期行介入导管溶栓的成功率为是92%。本组病例住院期间评价:介入导管溶栓组达到3级者为16例,而系统溶栓组达到3级者只有一例。出院后半年评价:介入导管溶栓组达到三级者有14例,系统溶栓组达到3级者5例。两者差异有非常显著的统计学意义。
4.2.  溶栓药物及剂量的选择:临床上常用的溶栓药物有第一代溶栓药物链激酶和尿激酶,第二代的溶栓药物重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)。链激酶因其出血的发生率及过敏反应发生率较高,故临床上以较少使用。第二代溶栓药物rt-PA,效果较好,因其价格较高,限制了使用。在该组病例中我们均选用了尿激酶为溶栓药物。在尿激酶的使用总量上,介入导管溶栓组的使用总量较系统溶栓组低,介入导管溶栓组的溶栓时间也较系统溶栓组少。介入溶栓组由于药物积聚于局部,在血栓溶解之前进入循环较少。因此介入导管溶栓引起出血的并发症相对较少,安全性较高。本组介入导管溶栓组有1例,系统溶栓组有2例出血事件。
4.3.  对于急性DVT的治疗目的是:抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉的通畅以及保护静脉瓣膜的结构和功能,预防和降低肺栓塞的发生率,降低血栓复发及深静脉血栓后综合症。但具体采用哪种方法能够更好的达到效果,目前仍有争论。本文回顾性比较分析了,介入导管溶栓组及系统溶栓组的近期效果。介入溶栓组具有安全、并发症、近期效果好的优势。但本组病例数较少,且随访时间短,因此对深静脉血栓的治疗方式的评价难以精确,有待进一步去收集更多的病例、长期随访得出结论。

    2014/10/21 15:39:22     访问数:923
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