腰椎间盘疾病的另一克星——腰椎间孔镜

作者:马辉[1] 
单位:上海市第一康复医院[1]

  随着人们的生活水平的提高,生活节奏的加速,人们的运动量越来越少,而体重则越来越重,随之而来的腰椎间盘疾病的发生率也越来越高。早期的保守治疗及椎间盘的射频消融微创治疗无效时,患者将要面临着创伤较大的开放性手术了,身体条件较差的高龄患者更是面临着严峻的挑战,然而椎间孔镜技术的出现给痛苦中的人们带来了一丝希望,椎间孔镜技术是90年代中期兴起的椎间盘的微创治疗技术,“椎间孔镜技术”的出现,较好地克服了开放性手术的不足,具有操作简便、创伤小、安全性高、适应症广、副作用少等优点,将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度,我院开展此项目已有5年余了,为很多腰椎间盘病变的患者带去了福音。

  不同部位的椎间盘病变采取的治疗方法也不尽相同,单纯椎间盘突出和部分脱垂型病例:采用Out-in技术,通过安全三角区进入椎间盘,摘除病变髓核后退至椎间孔外,清除脱出的碎片;中央型突出:压迫椎管超过上关节突连线的病例,采用远外侧水平入路,直接摘除突出组织;游离型、黄韧带肥厚、钙化、椎管狭窄、神经孔狭窄等病例:采用椎间孔内入路,可摘除各种病变软组织、清理骨质;脊柱外科大夫熟悉后路手术,所以部分病例也可采用椎板间入路,其手术方式与MED类似,但开口更小,对椎管和神经干扰更轻。

椎间孔镜的技术路线:

  第一步:手术前准备:

  需要拍矢状位和横断面的MRI确定突出的性质。拍侧面的X片确定椎间孔的大小和髂脊的高度。如果椎间盘突出在L2-L3和L3-L4水平,选择在旁开中线10cm进入。如果椎间盘突出在L4-L5和L5-S1水平,选择在旁开中线12-14cm进入。实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。病人体位:如果采取侧卧位,髓核突出侧朝上。在腰部放一个枕头或支架,髋关节和膝关节保持屈曲。

  第二步:确定进针路线:

  首先沿着脊突标记正中线,然后标记髂脊。如果要进入L5-S1,进针点一般要旁开中线12-14cm。当C型臂放在侧位时,用一个长的器械,如抓钳,帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时,画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点为进针点。

  第三步:局部麻醉:

  第四部:椎间盘显影:

  局麻进针点,插入一个18G的针到安全三角区,到达突出髓核的后外侧。在18G的针里插入一个21G或22G的针,到达突出的髓核。向椎间盘内注入2cc与青兰胭脂红(indigocarmine)混合的对比显影液。通常可以看到损伤的髓核。青兰胭脂红通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。首先插入穿刺针确定位置,然后插入导丝到达预定位置。

  第五步:放置导丝:

  沿18G的针插入导丝。沿着导丝退出18G的针,导丝保留在原位。用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约8mm的切口。沿着导丝向小关节方向插入带有绿色标记的导杆。如果是L5-S1则需要插入一个特制的头部弯曲的有绿色标记的导杆(第一插绿色标记的导杆,第二插黄色标记的导杆,最后插红色标记的导杆。他们在这里的意义是:绿色:安全,直径5.0mm。黄色:注意,直径6.5mm。红色:警惕,直径7.5mm)。在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织。套管也根据绿-黄-红的次序逐级加大直径。如果需要额外的局麻,可以拔出黄色套管,用21G或22G的针插入红绿套管之间向小关节注射局麻药。

  第六步:用环锯扩椎间孔(深色代表粗齿,浅色代表细齿):

  如图所示,环锯套在套管的外边,套管放在导杆的外边。沿着套管放置环锯,去掉小关节远端增生的骨质,扩大椎间孔。因此,通过环锯切掉部分上关节突扩大椎间孔远端。使用环锯前后用C型臂上下、水平从前后和侧面确定器械和环锯顶端的位置。环锯的最前端不能超过中线!环锯也根据绿-黄-红的次序逐级加大直径。首先使用绿色环锯,依次使用黄色环锯,最终使用红色环锯。前进或后退时都要保持顺时针旋转。在这个步骤时保持止痛是最重要的。

  第七步:放置工作套管:

  扩完椎间孔后,取出环锯,沿着红色导杆放置工作套管。确定放好工作套管以后,取出导丝和红色导杆。用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方,椎间盘水平,顶端正好在中线,开口朝向突出的髓核。

  第八步:放置椎间孔镜:

  连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源,调节白平衡达到最佳效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果。插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色,可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。

  第九步:摘除突出的髓核:

  在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。用神经探子、神经钩、抓钳、咬钳等通过椎间孔镜的工作通道操作,摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后,通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。

  第十步:应用双极射频:

  采用可伸屈和转向的射频双极电极通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径3mm以下的裂口。

  第十一步:冲洗和缝合伤口:

  手术完成后用生理盐水冲洗椎间盘创面。拔出工作套管,缝合伤口。

  相对手术适应证:1、单间隙中央型突出、双下肢均有症状,一侧较重者。

  2、局限性椎间盘或后纵韧带骨化者。

  3、定位明确的神经根入口卡压或狭窄者。

  4、多间隙突出但神经体征定位明确者。

  5、侧隐窝狭窄及神经根骨性通道狭窄者。

  6、经皮切吸、化学溶核、椎管内药物注射等治疗失败者。

  7、过于肥胖者。

绝对手术适应证:

  1、单侧下肢持续性放射痛、麻木、无力。

  2、影像学检查与临床症状及体检相符,且为单间隙病变者。

  3、经正规保守治疗3月无效者。

  4、如疼痛剧烈且有髓核脱出者。

  5、出现足下垂表现或大小便功能障碍者。

禁忌症:

  1.多节段椎间盘突出。

  2.脊柱不稳。

  3.中央型腰椎管狭窄症。

  4.脊柱肿瘤、结核或神经根病变

椎间孔镜技术优势总结:

  1、微创通过侧方入路到达目标区域,避免传统后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对脊柱稳定性无影响。

  2、目的直接手术效果与椎间盘手术的黄金标准---显微镜下椎间盘切除术相一致;

  3、适应症广能处理几乎所有类型椎间盘突出,部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使在后方重要结构处留下瘢痕,造成椎管和神经的粘连。

  5、安全性高局麻麻醉,术中能与病人互动,不伤及神经和血管;基本不出血,手术视野清晰,大大降低误操作的风险;

  6、康复快术后次日可下地活动,平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。

  7、病人满意度高,能立即缓解疼痛,大小便自理,护理简单,口服抗生素即可,可行门诊手术;皮肤切口仅7mm,符合美学观点。

  8、扩展范围广结合经皮固定技术,可微创方式完成脊柱滑脱与不稳的融合及固定;此基础平台易于扩展至颈椎椎间盘内窥镜手术。


    2014/10/21 11:53:03     访问数:439
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