ST段抬高急性心肌梗死溶栓治疗的重要性及瑞替普酶的应用

作者:邢永生[1] 
单位:河南省新乡市中心医院[1]

一. ST段抬高急性心肌梗死溶栓治疗的重要性

   近年来随着经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)的快速发展,使溶栓治疗在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少,但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点,在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下,仍是急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治疗的重要手段。

   而溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通,从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注,最大程度减轻心肌坏死,达到减轻患者症状并改善患者预后的目的。

   20世纪80年代早期证实冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死(AMI)的主要原因,随后展开了一系列有关抗栓及溶栓治疗的大规模临床试验。1988年ISIS-2  (Second International Study of Infarct Survival)研究结果显示,联合阿司匹林及链激酶溶栓可使AMI患者35天死亡率由13.2%下降到8.0%,由此而确立溶栓治疗在ANII治疗中的核心地位,标志着AMI进入“再灌注治疗”时代。

   一个世纪以前,冠状动脉阻塞的临床表现即被发现,但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是STEMI的主要原因。 业已证实,梗死动脉血栓性栓塞是STEMI的主要原因,近年随着PCI的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少,但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点,在目前我国经济和医疗资源分布不均衡的条件下,溶栓治疗仍具有重要地位。

   国内STEMI救治的现状是,再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间,在基层医院更多的是进行溶栓治疗,但以非选择性溶栓药物为主,很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注。推出规范的临床溶栓治疗对提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率具有重要意义。

   溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通,从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。

   自从1959年,链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来,溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管,而且使心肌梗死的病死率明显下降:虽然,近年来PCI技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少,但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点,仍然是再灌注治疗的重要方法。即使在欧美国家,急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示,虽然PCI治疗近年来增长迅速,但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗。此外,新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。

   在中国进行的CCS-2实验,即COMMIT(1999-2005年)研究显示,未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者,仅有约半数( 54%)患者接受了溶栓治疗。GRACE(2002-2003年)研究显示,大学附属医院登记的STEMI患者中,溶栓治疗仅占10%,PCI接近50%,但仍有超过30%患者没有再灌注治疗。CREATE研究(2001-2004年)中国资料显示,11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5%,未行再灌注治疗占37.6%。溶栓治疗的患者中绝大多数(90%)应用非选择性溶栓药物,应用组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)者仅占2.7%。

   在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下,溶栓治疗具有重要地位,尤其是经济不发达地区。

   临床实践中,各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。近期在北京的调查显示,STEMI患者门一球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19%。

   不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗(有经验的团队以及门-球囊扩张时间<90min)的患者,溶栓治疗仍然是较好的选择。

   国内STEMl救治的现状是,再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间,大医院PCI治疗比例可达到半数,基层医院更多进行溶栓治疗,但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主,很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效再灌注治疗。

二. 瑞替普酶在STEMI中的应用

   瑞替普酶适用于成人STEMI患者溶栓治疗,可缩小心肌梗死面积,改善心肌梗死患者心脏功能,减少充血性心力衰竭的发生并降低死亡率。瑞替普酶在STEMI中应用流程图(见下图)

确诊STEMI

符合溶栓指征,且除外溶栓禁忌症

选择溶栓药物

瑞替普酶首次18mg 静推,30 分钟后再次18mg 静推

+

同时联用普通肝素或低分子肝素*

   备注:普通肝素60U/kg(最大量4000U)溶栓时静推,随后500~1000U/h维持APTT于50~70秒,最多48h;或依诺肝素溶栓时30mg静推,15分钟后1mg/kg皮下注射,随后每12h一次,1mg/kg皮下注射,可用至8d;或磺达肝癸钠溶栓时2.5mg静推,2.5mg皮下注射,每天一次,可用至8d。

1. 溶栓适应证

   首先,患者应明确诊断为STEIMI即胸痛时间大于30分钟,心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV的患者或新出现(或推测新出现)左束支传导阻滞病人,然后具备以下条件之一:

①  发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的患者应进行溶栓治疗。

②  发病12~24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者,若无急诊PCI条件,在经过选择的患者也可溶栓治疗。

③  患者就诊早(发病≤3h)而不能及时进行介入治疗者或虽具备急诊PCI治疗条件,但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60min且就诊至球囊扩张时间>90min,应优先考虑溶栓治疗。

④  对再梗死患者,如果不能立即(症状发生后60min内)进行冠脉造影和PCI,可给予溶栓治疗。

2. 溶栓禁忌证

(1)  绝对禁忌证

①  既往任何时间脑出血病史。

②  脑血管结构异常(如动静脉畸形)。

③  颅内恶性肿瘤(原发或转移)。

④  6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3h内的缺血性卒中)。

⑤  可疑或确诊主动脉夹层。

⑥  活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。

⑦  3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。

(2)  相对禁忌证

①  慢性、严重、没有得到良好控制的高血压(收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg)。

②  心肺复苏胸外按压持续时间>10min或有创性心肺复苏操作。

③  痴呆或已知其他颅内病变。

④  3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血。

⑤  2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺。

⑥  感染性心内膜炎。

⑦  妊娠。

⑧  活动性消化性溃疡。

⑨  目前正在使用抗凝药物。

⑩  终末期肿瘤或严重肝肾疾病。

   年龄>75岁的患者,建议首选PCI,如选择溶栓治疗,应该首先权衡出血风险与溶栓获益并慎重选择剂量。合并心源性休克的STEMI患者应该紧急进行血运重建治疗,如PCI或CABG。如无条件或上述治疗明显延迟,可考虑进行溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压,尽管溶栓疗效不确切,但如不能行PCI,仍可考虑溶栓治疗。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。

3. 用法用量

   瑞替普酶推荐18mg(10MU)+18mg(10MU)分两次静脉注射,每次缓慢推注2分钟以上,两次间隔为30分钟。注射时应使用单独的静脉通路,不能与其他药物混合给药,两次静推给药期间以生理盐水或5%葡萄糖维持管路通畅。

 


    2014/10/20 0:17:29     访问数:812
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2014/10/20 7:49:21
张永华:很好,学习了。
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