2014年我国中毒临床救治热点回顾

[关键词]中毒;百草枯;有机磷化合物;治疗

   我国中毒救治学术领域呈现诸多热点,除全国性急诊医学会议的中毒救治专场报告外,由中国毒理学会中毒与救治专业委员会主持的学术活动,荟萃了我国中毒救治基础和临床研究的热点,笔者根据“2014中国中毒救治首都论坛暨第6届全国中毒及危重症救治研讨会”大会报告[1],对2014年中国中毒临床救治热点内容进行综述。

1  急性百草枯中毒

1.1  氧化应激百草枯中毒患者抗氧化防御系统的能力强弱与中毒病情之间存在着密切的联系,南京军区总医院杨志洲和聂时南研究了雌激素在急性百草枯中毒致急性肺损伤大鼠中的作用,发现其可以减少氧化应激和减轻中毒大鼠的肺损伤。泰山医学院附属医院周亚东等报道了莱菔硫烷能有效减轻百草枯中毒大鼠肺脏组织水肿,降低氧化应激水平,抑制炎性反应。近来反映有机体内酶类和非酶类抗氧化物质总体水平的指标——总抗氧化态被广泛研究,它不仅代表体内酶类和非酶类抗氧化物质的总和,而且反映了各抗氧化物之间的相互联系、协同保护作用的关系。解放军总医院刘鹏、孟庆义等对小鼠腹腔百草枯染毒后血清总抗氧化态变化进行研究,证实了百草枯染毒后小鼠的血清总抗氧化态明显降低。百草枯中毒原因尚未阐明,推测可能存在种属差异,目前的临床治疗措施也有可能加剧其毒性反应。解放军总医院刘鹏、孟庆义等对急性百草枯中毒小鼠采用甲泼尼龙冲击治疗方法,为两组小鼠分别一次性腹腔注射50、70、100、150、200和300 mg/kg百草枯,治疗组在染毒后一次性腹腔注射甲泼尼龙200 mg/kg,结果发现治疗组在染毒后24、48和72 h的半数致死量均小于对照组,这似提示腹腔注射大剂量甲泼尼龙有可能加速百草枯中毒小鼠的死亡,且未发现早期大剂量应用甲泼尼龙可以提高染毒小鼠的血清总抗氧化态[2]。上述研究仅为初步发现,尚待进一步研究。

1.2  器官损伤肺纤维化是百草枯治疗的难点之一,近年来在对致肺纤维化的关键因子——肺组织转化生长因子β1的研究中发现,其下游的Smads信号转导蛋白被认为与致肺纤维化关系密切。南京军区总医院曹丽萍等成功构建小鼠肺纤维化模型,发现血必净注射液可以作用于Smads信号转导蛋白正、负反馈中的Smad2/3、Smad7关键信号蛋白,有可能部分阻抑肺纤维化的进展。温州医科大学附属第一医院陈寿权等研究发现百草枯中毒大鼠肺组织转化生长因子β1 mRNA水平上调,预先给予姜黄素可以干预此信号通路,对肺损伤有一定的保护作用。故中药在百草枯中毒救治中的研究将成为新热点之一。上海交通大学附属第一医院孟潇潇探讨了内质网应激及缺氧诱导因子(HIF1α)在大鼠百草枯中毒肺纤维化中的作用,提示在中毒早期,前者可能通过上调HIF1α的表达参与肺纤维化,其潜在的机制可能是通过激活核转录因子Kappa B(NFκB)信号通路实现的。同济医学院附属协和医院武国艳和韩继媛研究硫酸辛对百草枯中毒大鼠急性肺损伤抗氧化相关转录因子核因子相关因子2和亚铁血红素氧化酶1表达的影响,结果表明硫辛酸可能通过上述通路对百草枯中毒大鼠肺损伤起保护作用。在早期肾损伤的研究中,中国医科大学附属第一医院杨琛在大鼠急性百草枯中毒动物模型研究中发现,细胞凋亡参与肾损伤,肾损伤分子1(KIM1)是其早期肾损伤的诊断指标。

1.3  临床救治解放军307医院龙剑海和邱泽武等报道国内首例百草枯重度中毒后肺移植成功,为百草枯中毒患者带来了福音,提出了多学科协作对危重患者的救治十分重要,在救治过程中,体外膜氧合技术(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)起到重要作用。朝阳医院孙兵介绍了VV(静脉-静脉途径)ECMO在百草枯中毒肺纤维化呼吸衰竭治疗中的成功经验;解放军总医院孟庆义也介绍了1例VA(静脉-动脉途径)ECMO在百草枯中毒肺纤维化治疗中的失败病例,认为大出血等并发症显著增加是VAECMO的重要问题,百草枯中毒肺纤维化呼吸支持应首选VVECMO。广西医科大学第一附属医院宁宗等研究了广西壮族自治区4种常见土壤对百草枯的吸附能力,发现这些土壤对百草枯的吸附能力都在99%以上,提示其可作为院前急救的临时吸附剂。山东大学齐鲁医院菅向东等报道9例百草枯化学性眼损伤的救治经验,认为眼部损伤病情变化快,损伤发生快,但恢复也快,且眼部愈合一般较好。山东聊城市医院邹宪宝等报道1例27岁哺乳期妇女服百草枯,致2岁男童也同时中毒,提示百草枯存在乳汁排泄途径。

1.4  血液净化武警后勤学院附属医院李国强等认为,根据百草枯在体内的代谢特点,在中毒的不同时期,采用不同类型的血液净化技术,尤其是联合血液净化技术,或许能够改善治疗效果。泰山医学院附属医院周亚东等观察血液灌流、血液灌流联合血液透析、血液灌流联合持续VV血液滤过在急性百草枯中毒中的疗效,发现3种方法都可以清除吸收入血的毒物,后两者还可减轻肝肾损害的程度,延长存活时间,但三者对存活率均无明显影响。故血液净化技术在百草枯中毒救治中的应用,还任重道远。在血液净化联合用药方面,吉林大学第一医院刘海波等进行了依达拉奉联合血液灌流对百草枯多器官功能损伤保护的研究,结果提示依达拉奉可降低氧化应激水平,抑制炎性反应,有一定的器官功能保护作用。

1.5  预后评估解放军307医院刘鹏和何跃忠等对影响百草枯中毒预后因素进行了多元回归分析,发现高血尿百草枯浓度、白细胞增高、肾功能障碍及代谢性酸中毒提示百草枯中毒患者预后不佳。武警后勤学院附属医院孙亮也对血清百草枯浓度的预后价值进行了探讨,认为在中毒后6 h内,单次浓度测定优于时间相关的浓度测定,而在中毒6 h后,二者反之。南京军区总医院梁栋等的研究还提示入院时早期乳酸清除率和急性生理学与慢性健康评定标准Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)评分对百草枯中毒患者预后有良好的预测能力。中国医科大学附属第一医院才权的研究则认为,服毒量、尿百草枯浓度、白细胞计数、动脉血乳酸水平与中毒早期(72 h)死亡存在相关性。南京军区总医院张炜和聂时南对急性百草枯中毒引起肝损伤影响因素进行了分析,结果提示百草枯的口服剂量对肝损伤的预示作用最强,及时给予超早期洗胃治疗和早期血液滤过治疗能减少肝损伤的发生。中国医科大学附属第一医院郭亮等对89例合并肺损伤患者进行回顾性研究,多元回归分析发现药物中毒剂量和血气分析中的CO2浓度是早期预测急性肺损伤的预测因子。

2  急性有机磷中毒

2.1  呼吸衰竭急性有机磷中毒可并发呼吸肌麻痹,其治疗除常规解毒疗法外,泰山医学院附属医院邢孝民等还采用早期体外膈肌起搏技术结合针刺治疗,取得了一定的效果,具体方法为:采用EDPII型体外膈肌起搏器(广州经济技术开发区电子产品开发公司生产),频率为40 Hz,脉冲宽度0.2 ms,脉冲幅度0~100 V,每次30 min;针刺疗法,取穴:百会、人中、内关、合谷、太冲、足三里、丰隆,手法为平补平泻,留针30 min。二者均为每日1次,5~7 d为1个疗程。

2.2  胆碱酯酶复能剂国内外对有机磷中毒特效解毒药氯解磷定用量存在差异,国外普遍采用WHO推荐的用法,首次剂量>30 mg/kg(2.1 g/70 kg),随后以8 mg/(kg·h)的速度静脉滴注,不区分中毒程度;国内则根据中毒程度选择用量,但总用量普遍偏小。同济医学院附属协和医院王磊对63例有机磷中毒患者氯解磷定的用量进行了分析,以氯解磷定1.00、碘解磷定1.53、磷定甲磺酸盐1.34、磷定硫酸盐1.43为等效剂量进行折合,证实氯解磷定24 h用量和总量均小于WHO推荐剂量,进一步分析还发现加大氯解磷定的用量似能提高患者的治愈率。故国人不同中毒程度的氯解磷定最适用量,是今后需探讨的问题之一。

2.3  阿托品化关于阿托品化还存在争议。解放军总医院孟庆义认为这个概念应考虑废弃,因最能危及患者生命的症状是呼吸道M受体兴奋致肺内液体大量渗出,可使患者通气和换气功能受损,氧合明显下降,肺内快速的液体渗出还可造成内窒息;而其他由M受体导致的皮肤潮湿、心率减慢、瞳孔缩小和唾液及肠道等腺体分泌症状,对机体和预后的影响相对较小。故阿托品的用量应以“肺干燥,无湿性啰音”为临界点,这样可避免传统阿托品化用药方法造成的阿托品过量或中毒,还能解除危及生命的胆碱能M受体兴奋症状。泰山医学院附属医院史继学也认为,阿托品是解除症状的药物,只是针对胆碱能M受体兴奋造成的症状,不是真正意义的解毒药,过分提倡阿托品的“解毒”作用,是导致临床上阿托品用量过大和中毒的原因之一;而且还提出儿童对阿托品敏感,12 mg即可致死,应防止阿托品中毒。

2.4  皮肤烧伤有机磷农药中毒还可致皮肤烧伤。解放军307医院邱泽武认为新型敷料优拓的防粘效果优于常规的凡士林纱布,优拓是一种脂质水胶体敷料,有很强的吸收液体能力,吸收液体后粘性显著减弱,不粘伤口,能减轻换药时的疼痛和出血,为伤口提供较佳的湿性环境。

2.5  毒死蜱中毒近来一些新型低中等毒性类农药逐步被推广应用,其中毒特征有一定的特殊性。山东大学齐鲁医院李其禄报道1例急性毒死蜱中毒患者,早期临床症状较轻,但是2 d后出现多脏器功能损害伴横纹肌溶解症;此患者服毒量较大(40%的毒死蜱约200~250 ml),早期胆碱酯酶活力只有正常人的17%,但患者意识清楚,中毒症状不明显。毒死蜱属于中等毒性类农药,其中毒特征应有别于其他一些有机磷农药中毒,因在我国应用时间还较短,故对其中毒特征还缺乏足够的认识。

3  其他中毒

   南京军区总医院费立博等报道1例“江边一碗水”中毒致多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的救治体会;贾凌等报道氟马西尼治疗急性阿维菌素中毒1例,尤其对于发生呼吸衰竭者效果可靠;解放军307医院赵骏秀和王汉斌等介绍了肉毒中毒和汞中毒的诊断和治疗经验;彭晓波等报道1例以腰痛及右下肢无力就诊的隐匿性杀鼠剂中毒;鲁晓霞等报道2例口服有机溶剂重度中毒的抢救经验,在对症和支持疗法的基础上,加用血液净化技术可有助于患者的康复;鲁晓霞等还报道了口服氨基比林中毒致横纹肌溶解症的救治体会,防止抽搐是减少后者发生的关键;刘相兵等报道1例急性口服苦丁香中毒致消化道出血1例,临床相对少见;刘燕青等报道1例急性口服三氟氯氰菊酯重度中毒患者,呼吸、心跳骤停为其主要表现;彭晓波和邱泽武还报道2例影响铊中毒预后病例,提出早期诊断是影响铊中毒预后的关键。泰山医学院附属医院谢伟和史继学等报道了急性乙醇中毒后膀胱破裂的诊治经验,提示导尿对诊断有帮助;南京军区总医院报道成功救治酒精中毒并发严重乳酸酸中毒的诊治经验,认为血液净化疗法是治疗非血流灌注不足引起重度乳酸酸中毒的最先选择。解放军总医院孟庆义也提出急性酒精中毒发生意外死亡的14种病理生理机制:误吸、急性胰腺炎、心脏急症、双硫醒样反应、脑出血、低体温、横纹肌溶解症、洗胃后低渗、低血糖症、低血钾症、甲醇中毒、韦尼克脑病、急性脱髓鞘病变和醉酒后外伤,应引起临床重视[3]

4  中毒相关危重症

   武警总医院王立祥对《经膈肌下抬挤心肺复苏专家共识》进行了解析[4],所谓经膈肌下抬挤心肺复苏,是指通过使膈肌上下移动改变胸腔容积,达到维持循环和通气的目的,在一定程度上弥补了常规胸外按压的不足,目前已有大量动物实验和临床研究证实,经膈肌下抬挤心肺复苏效果满意。解放军总医院孟庆义介绍了中毒等应激因素可以诱发Takotsubo心肌病,心电图出现ST异常改变,酷似急性心肌梗死,冠状动脉造影无明显心外膜冠状动脉狭窄或存在与病变无关的冠状动脉狭窄病变,左心室造影改变表现为心尖及附近区域收缩减弱或消失并呈球形扩张,而基底部收缩时细窄;不典型者则可表现为左心室基底和中间段运动异常,而心尖部运动代偿性增强,这些表现及心脏形态、室壁运动等异常表现多数在数天至数周内完全恢复正常,也可发生猝死[5、7]。湖北省新华医院余贻汉等对中毒性胰腺炎的诊治进展进行了综述,毒物以乙醇和有机磷农药诱发者最多见,其他毒物如菊酯类农药、一氧化碳、砷化氢、草甘膦、二甲苯、硫丹、百草枯、盐酸克伦特罗、硫酸、鱼胆和雷公藤等。夫风生于地,起于青萍之末,侵淫溪谷,盛怒于土囊之口。期待以急诊医学为主导、多学科合作的中毒救治研究为提高我国中毒临床救治水平、减少误诊误治,发挥积极的促进作用。

   参考文献

[1]中国毒理学会中毒与救治专业委员会. 2014中国中毒救治首都论坛暨第六届全国中毒及危重症救治学术会议资料汇编[C].北京,2014:13.

[2]朱海亮,孟庆义.急性中毒临床救治研究进展[J].人民军医,2011,54(2):160162.

[3]孟庆义.心肺脑复苏的新认识[J].中国急救医学,2014,34(1):13.

[4]王立祥,黄子通.心肺复苏的误区探讨[J].临床误诊误治,2013,26(1):14.

[5]孟庆义.论复苏后综合征心脏停搏后综合征与围心脏停搏综合征[J].中国急救医学,2013,33(2):177179.

[6]孟庆义.毒蕈中毒的临床诊断与治疗[J].中国临床医生,2012,40(8):58.

[7]Shi G Q, Huang W L, Zhang J, et al. Clusters of sudden unexplained death associated with the mushroom, Trogia venenata, in rural Yunnan Province, China[J].PLoS One, 2012,7(5):e35894.


    2014/10/16 15:09:41     访问数:1306
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