非免疫缺陷的溃疡型巨细胞病毒结肠炎1例

病例资料:

   患者女,63岁,因反复便血、贫血于2013年3月在安徽中医药大学第一附属医院就诊。患者于1个月前无明显诱因突发便血,反复发作,无恶心、呕吐症状,经外院诊断为UC,但经抗炎治疗无效。

   患者发病以来,无畏寒发热,但体质量明显减轻;既往体健,否认结核及其他传染性疾病史,无IBD病史和自身免疫性疾病且未服用过糖皮质激素。

体格检查:慢性病容,消瘦,贫血貌;血常规检测显示患者白细胞增多(19.6×109/L),Hb减少(97g/L)。结肠镜检查发现,距肛缘3cm直肠处可见黏膜充血、水肿糜烂、表面有脓苔,累及降结肠(图la、lb),余结肠未见明显异常(进镜至回肠末端20cm)。

图l 结肠镜表现  la、lb分别为患者降结肠和乙状结肠的内镜表现

   乙状结肠病变组织的病理检查发现,肠道黏膜重度炎性反应并伴有糜烂,固有层内见红细胞渗出,并伴有大量嗜酸粒细胞和慢性炎性细胞浸润,炎性反应波及黏膜肌层。病理检查未发现隐窝脓肿,但在肠组织黏膜下病变细胞中发现典型的人巨细胞病毒(human cytomegalovirus,HCMV)核内包涵体(图lc),推测患者可能处于HCMV活动性感染期(原发感染或再激活感染)进而伴发HCMV肠疡型HCMV结肠炎,E2级。

图l 肠道黏膜活组织检查病理结果 lc箭头所指为巨细胞病毒在腺上皮细胞中增殖所形成的核内包涵体 苏木精—伊红染色 ×200

   后经分子生物学检测发现,HCMV即刻早期1型(immediate early-1,IE-l)基因和UL55基因均为阳性,免疫组织化学检测发现2种基因的相应蛋白表达亦为阳性(图2),进而诊断为溃疡型HCMV结肠炎。

图2 肠道黏膜组织免疫组织化学检查结果×100,局部放大处为×200 2a 巨细胞病毒即刻早期蛋白l阳性(主要定位于感染细胞的细胞核) 2b 糖蛋白B阳性(糖蛋白B主要表达于感染细胞的细胞质)

   考虑患者自身情况,给予保守治疗,并随防观察1个月,患者在未接受特异性抗HCMV治疗的情况下病情逐渐好转,但拒绝再次接受肠镜检査。

讨论

   HCMV主要在免疫缺陷患者中引发机会性感染,与其他疱疹病毒一样,一旦感染,会在宿主体内(唾液腺、肾脏和白细胞等处)终生潜伏感染,潜伏感染常会间断性地被激活而发生再激活感染。HCMV引起的胃肠道感染在免疫功能缺陷的患者中非常普遍,往往引发严重的并发症,但在非免疫缺陷的人群中出现HCMV结肠炎的病例较少见。

   溃疡型HCMV结肠炎临床多表现为发热、腹痛、腹泻,少数患者有便血,但以肠道多发溃疡为其主要临床表现,根据炎性反应的严重程度及其波及范围,患者常会表现出直肠出血、里急后重和腹泻等不同的临床症状。临床应与UC鉴别诊断。目前国际上尚无HCMV结肠炎诊断的统一标准,难以区分HCMV结肠炎和其他肠道疾病,需综合临床、组织学和病毒学作结论。

   HCMV胃肠道感染可引起上皮细胞出现特征性细胞病理表现(cytopathic effect,CPE),巨大的细胞核内有一嗜碱性包涵体,时常包绕一层明显的晕,称之“猫头鹰眼”效应,细胞质包涵体常见。肠黏膜活组织检查标本的HE染色切片中,核内包涵体的发现被认为是HCMV肠病诊断的“金标准”,但其敏感度较低,常需结合其他病毒学诊断方法(如免疫组织化学染色等)做出综合评价。

   HCMV IE-1基因,其表达的IE-1蛋白是病毒增殖早期的一个重要的促进因子,而UL55基因是HCMV的一个晚期基因,其产物为HCMV外膜糖蛋白B,糖蛋白B的功能是协助病毒进入宿主细胞并促使细胞融合形成多核巨细胞。IE-1基因和UL55基因的表达提示HCMV基因正在该患者的肠黏膜组织中大量复制,患者处于HCMV活动性感染期。

   本例非免疫缺陷的溃疡型HCMV结肠炎患者的发病原因并不清楚,但高龄、肠道黏膜功能紊乱和菌群失调可能会增加HCMV感染的风险。随着年龄的增长,机体体液免疫和细胞免疫功能均会下降,这被称为免疫衰老。高龄人群的HCMV特异性CD8+T淋巴细胞的功能会减弱,而CD8+T淋巴细胞对抑制HCMV的复制发挥着举足轻重的作用。同样,高龄也会使外周血CD4+T淋巴细胞反应能力下降,表现为细胞因子分泌的水平和分泌谱改变,辅助B细胞产生抗体的功能下降,肠道黏膜表面分泌型IgA的产生会随之减少,从而可能导致肠黏膜功能紊乱、菌群失调,进而增加肠道HCMV激活、感染的风险,临床医生需对此警惕。

 


    2014/10/12 20:43:21     访问数:712
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