右冠状动脉指引导管的选择和操作

   “工欲善其事,必先利其器”,指引导管的成功使用是PCI手术成功的关键之一(影响占比40%),是PCI器械选择重要的第一步。理想的指引导管有以下特点:大而光滑的内腔;强支撑力;良好的扭控性;齐全的形状及保持能力;柔软而可视的头端等等。其中支撑力与指引导管的直径、形状、入路均有关系:直径越大支持力越强;入路和导管形状不同所带来的角度差异及与主动脉壁的接触面积不同直接影响支撑点及后座力,比如经桡动脉比股动脉途径支撑力明显降低可能达8%~60%。此外,右冠开口的朝向及变异也影响着合适导管的选择。
   右冠状动脉指引导管的选择较左冠少,最常用的导管为JR及AL,此外还有特殊类型导管包括右冠专用导管、桡动脉专用导管、左右共用导管等。以下简介其常用型号特点:
1  JR
   70%以上RCA-PCI的选择;支撑力有限;对于长段弥漫或完全闭塞病变,常需要深插来获得额外的支撑力;深坐导管最好≤6F,深坐前一定要调整同轴。

 
 

2  AL
   几乎是RCA-PCI强支撑的唯一选择;但容易造成RCA开口/主动脉损伤;第二弯曲部分比较宽;AL1或AL2 是取决于第二弯曲的半径;支撑力来自于冠脉窦和/或对侧壁;是高位起源及开口明显向上呈“牧羊钩”状的冠状动脉理想选择。
 
 

3  AR导管
   第二弯曲比AL1更小;支撑力不来自于冠脉窦和/或对侧壁,源于导管本身;有时小的第二弯曲会限制器械的通过性;很少使用。
         
 
 
                     AL.75  AL1.0  AL1.5  AL2.0
4  XBRCA导管
   通过对侧壁提供额外的支撑力;非常适用于开口向上的RCA;相比Amplatz而言操作更加安全;支撑力强但弱于AL;支架通过性好;适合桡动脉;由于可造成主动深插的倾向,不推荐用于主动脉根部狭小的病例。
       

5  XBR导管
   为右冠提供超强支撑;由对侧壁和/或窦底提供支撑;非常适用于开口向下的RCA;与BSC的Voda Right 或MDT的ECR相似;能用来深插;不推荐用于主动脉根部狭小的病例。
       
 


6  3DRC右冠支撑导管 
   为右冠脉提供后座支撑;当主动脉根部有病变或扩张时提供良好的支撑力;特别适于Judkins 导管不能进入的复杂解剖。

           
3DRC
 
7  Multipurpose多功能导管
   MPB (第1弯的弧度为90º )非常适合水平开口的冠状动脉;MPA (弯的弧度更大一些)适用于向下开口的动脉;A2和B2带有侧孔;也可以用于心室造影。
        
 

8  Hockey Stick导管
   由一个90º的弯形构成,改变了指引导管的进入路径,与MPB相似,但头端更短;可以左右共用。
            
HS2.transradial.jpg 00014EADBetty G4 ABA78158:

9 RB(Radial-Brachial)导管
   3个弯度设计;在右冠适于水平或开口向下的病变;可以深插;左右桡动脉入路均可以使用;可从对侧主动脉壁上获得充足的支撑力;可嵌入左右冠状动脉。
         
 

10  Barbeau导管
   2个弯度设计; 第1弯形弧度135°,与头端的联合设计增强导管对冠状动脉的嵌入能力;适用于开口向上或水平的病变;可嵌入左右冠状动脉;AMI病变可直接使用。
        
 

11  Launcher®系列导管 
11.1  SAL / Short Amplatz Left
   操作简单,可在窦底自如旋转,出入冠容易,节省时间;安全易用,相较于AL,SAL 入冠很浅、非常安全,显著减少AL导致的并发症如刮伤主动脉壁、损伤冠脉开口及主动脉窦;中度支撑,提供AL约70%的最大支撑力;推荐用于水平/向上发出的RCA。
    
 

11.2  其它新型导管
       

12  Heartrail II的TRI导引导管
   Ikari Left 和 Ikari Right,专为桡动脉设计[1]。
12.1  IR在RCA易于衔接, 通过主动脉对侧壁提供的后座支撑力
        
IR
 

12.2  IL是一种设计用于LCA的指引导管,但同样适用于RCA, 与IR,AL比较,IL用于RCA时提供的支撑力更强,操作更加便利安全。
         
IL
 

12.3  Heartrail II 独有的“5进6” 装置,卓越的深插技术,伸出5毫米即可提高70%的支撑力,是对付需要超强支撑的复杂右冠病变的利器[2]。
       
 
13  指引导管的选择
13.1  不同冠状动脉变异时指引导管的选择
    

13.2  以冠脉开口与主动脉关系选择
    

13.3  入路不同造成的指引导管角度不同产生支持力差别
     
 
    

14  指引导管右冠到位技术
   操作方法同冠状动脉造影手法,沿指引导丝送指引导管至升主动脉,撤去导丝排掉气泡,观察压力波形,可用3-4ml造影剂充满指引导管,增加其可视性。左手持指引导管并负责推送,右手旋转指引导管,左前斜位45度下先将导管头端指向右侧,双手配合,顺时针旋转同时上提导管,头端突然向右侧伸展跳动,则为进入右冠状动脉口的标志。有时头端在右冠状动脉口上呈悬吊形,需轻轻后撤导管,头端便可进入右冠状动脉口,如果压力无衰减可进行下一步。TRI时操作与股动脉路径类似,有时嘱患者做深吸气动作能有助于导管插入冠脉口。
 

15  右冠指引导管深插技术
   旋转导管增加支撑力;通过器械后,退出前切忌“冒烟”或造影。
     
 

    

16  总结
16.1  指引导管选择原则:注意冠脉开口位置/主动脉根部宽度/病变难度;提高指引导管支撑力;选择合适的指引导管(形状/大小/粗细);选用适当的技术(同轴性、深插)[3]。
16.2  虽然右冠状动脉的指引导管众多,JR操作方便,仍作为第一选择。术者往往更容易控制导管,在需要时可通过深插以获得较强支撑,不需要深插时可立即将JR返回正常位置而不易嵌顿血管。当需要更强支撑时,由于JR指引导管的头端弯曲较小,可以沿球囊导管用力推送并顺时针旋转塑形为类似AL的弯曲,抵在窦底或主动脉壁上,头端进入右冠状动脉近段,从而获得良好的主动与被动支撑。对于有经验的术者,采用JR指引导管可完成多数右冠脉病变操作。
16.3  右冠状动脉开口变异、使用JR难以同轴,右冠状动脉极度弯曲、严重狭窄或慢性完全闭塞性病变时,需要指引导管有较强的后座力,AL依然是最佳选择。但导管非常容易深入右冠状动脉及嵌顿,操作中需要一定技巧:指引导管在操作时,如果反复进入心室,说明指引导管的型号过小,应更换+0.5的指引导管;导管的头端是紧贴于主动脉壁上的,阻力非常大,旋转需轻柔缓慢,速度过快易使导管扭曲变形,甚至不能使用。必要时可插入粗导丝后再旋转以增加扭力;AL指引导管往往不随术者意愿深插或回撤,易损伤冠状动脉开口或近段,可导致血管嵌顿或夹层;由于AL指引导管依靠窦底支撑,若推送器械时导致其头端离开冠脉开口,系统极易“意外弹出”,此时即使仍有部分导丝留在冠状动脉内,也难以将导管送回冠脉开口或难以保持同轴,还有可能导致开口部位支架变形,故切忌用力过大、过快[4]。
16.4  防止导管嵌顿的方法:推送状态下使指引导管到位;导丝及球囊导管操作中注意导管头端的形态,导管自行反弹后可以引起嵌顿;无法控制导管嵌顿时,可以选择性地将导管头端至于冠状动脉口附近,将导引导丝送入右冠状动脉,达到中段水平即可,沿导丝送入球囊导管,沿球囊导管送入指引导管并调整其位置,如不成功,选择带侧孔的导管[5]。
16.5  其他多种不断改良的导管依然需要经过实践和时间的考验。建议如果不够老练,尽量使用自己熟悉的指引导管,并慎重选用深插技术[6]。 
参考文献
[1] Youssef AA, Hsieh YK. A single transradial guiding catheter for right and left coronary angiography and intervention[J]:EuroIntervention,2007,3:475-481
[2] Zhang Q, Zhang RY.The utility of a 5-in-6 double cather technique in treating complex coronary lesions via transradial approach: the DOCA-TRI study[J].EuroIntervention, 2012,8:848-854
[3] Melchior JP, Meier B. Percutaneous transluminal coronary angioplasty for chronic total coronary arterial occlusion[J].Am J Cardiol,1987,59:535-538
[4] Drozd J, Opalinska E. Percutaneous transluminal coronary angioplasty for chronic total coronary occlusion in patients with stable angina. Relationship between lesion anatomy, procedure technique and efficacy[J].Kardiol Pol,2005,62:332-42
[5] Lv A, Tao L. The key features of percutaneous coronary intervention with chronic total obstruction lesion of right coronary artery[J].Ther Adv Cardiovasc Dis,2014,8:22-7
[6] 马长生,霍勇,方唯一,等.介入心脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社,2012

    2014/10/12 11:57:08     访问数:10250
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