急性右室心肌梗死的溶栓治疗评价

作者:傅向华[1] 白世茹[1] 
单位:河北医科大学第二医院[1]
   急性右室心肌梗死是临床上表现较为复杂的心血管疾病,一般是由右冠状动脉闭塞所致,往往同时合并有下壁心肌梗死。作为急性心肌梗死中的特殊类型,急性右室心肌梗死多表现为右心系统的血流动力学变化,严重时可出现低血压、右心功能不全甚至心源性休克,院内并发症发生率高,预后往往较差。
   右心室导联心电图和超声心动图有助于急性右室心肌梗死的诊断,且正确快速的诊断有利于及时治疗,以维持右心室正常的前负荷和后负荷。通过溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention, PCI)完全并持续开通梗死相关动脉(Infarction related artery, IRA),尽早地恢复心肌灌注是急性心肌梗死的治疗关键。
   冠状动脉造影是评估冠状动脉血流再灌注的“金标准”。临床常用的间接判定指标包括:症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常,其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。根据冠脉再通的间接征象判断溶栓后血管再通情况,即:(1)60~90min内抬高的ST段至少回落50%;(2)肌钙蛋白峰值提前至发病12h内,CK-MB峰值提前到14h内;(3)2h内胸痛症状明显缓解;(4)治疗后的2~3h内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失,或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中,在症状减轻的同时,心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
   关于急性下壁心肌梗死患者接受溶栓治疗的风险效益比一直存在争议。据报道,20~50%的急性下壁心肌梗死患者合并有右室心肌梗死[1]。有人根据心电图诊断标准将急性下壁合并右室心肌梗死分为大ST和小ST,大ST系大面积梗死:心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5~6导联ST段抬高>0.8mV或伴V1~4中2个以上导联的ST段压低≥0.1mV;小ST系小面积梗死:心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5~6导联ST段抬高≤0.8mV,且不伴有V1~4导联ST段压低≥0.1mV或仅1个导联ST段压低≥0.1mV[2]。大ST于小ST患者溶栓后血管再通及出血情况的对比研究结果显示,大ST患者较小ST患者血管再通率高,可能与文献报道的大ST系右冠脉近端闭塞,小ST系右冠脉远端血管闭塞有关[2],两者的出血情况(均无脑出血发生)无统计学差异[4]。
   有研究指出,溶栓治疗能很好地改善下壁伴右室心肌梗死患者的预后,接受溶栓治疗与未接受溶栓治疗两组的死亡率(10% vs. 42%,P<0.005)与并发症发生率(34% vs. 54%, P<0.05)有显著差异[5]。溶栓治疗后IRA再通与否是影响严重右室心肌梗死预后的主要因素,重症右室心肌梗死患者溶栓治疗后冠脉血流量TIMI Ⅲ级患者的心功能恢复较TIMIⅠ-Ⅱ级患者更快[6]。
   经静脉溶栓治疗的急性右室心肌梗死患者的死亡率、心功能≥Killlip Ⅲ级的比率和严重心律失常发生率等方面均显著低于未经溶栓或溶栓不成功的患者。经溶栓治疗后,急性右室心肌梗死患者死亡率降低的绝对值明显高于前壁、侧壁及下壁、后壁和下后壁心肌梗死患者。国内外在此方面的相关报告结果相似,因此,急性右室心肌梗死比各种非急性右室心肌梗死患者从溶栓治疗中的获益更大。而临床判断溶栓治疗失败,应首选进行补救性PCI。2009年急性ST段抬高性心肌梗死溶栓治疗中国专家共识中指出,右室心肌梗死的患者常常合并低血压,尽管溶栓疗效不确切,但如不能行PCI,仍可考虑溶栓治疗[7]。
   国外研究表明,70岁以上高龄患者接受溶栓治疗后的死亡率明显高于70岁以下的患者。高龄与合并心源性休克的右心心肌梗死患者均属于溶栓治疗的高风险患者,应及时至导管室行冠状动脉造影检查[3]。然而,国内研究结果显示年龄因素(65~75岁)并非溶栓禁忌,静脉溶栓可明显改善老年急性心肌梗死患者住院期间心功能状态,降低恶性心律失常等心脏并发症的发生率及病死率[4]。
参考文献
[1] 张朝君. 急性右心室梗死合并心源性休克的临床分析[J]. 安徽医学,2007,28(2):145-146.
[2] 曾文军. 急性右室心肌梗死体表心电图与临床特征之间的关系[J].中国临床医生,2001,29(3):34-36
[3] Kukla P, Dudek D, Rakowski T, et al. Inferior wall myocardial infarction with or without right ventricular involvement--treatment and in-hospital course[J]. Kardiologia polska,2006, 64:583-588.
[4] 刘桂清,钱久光. 老年人急性下壁心肌梗死并右室受累的溶栓治疗的可行性研究[J]. 中国全科医学,2005,8(12):1001-1002.
[5] Zehender M, Kasper W, Kauder E, et al. Eligibility for and benefit of thrombolytic therapy in inferior myocardial infarction: focus on the prognostic importance of right ventricular infarction[J]. J Am Coll Cardiol,1994,24:362-369.
[6] 李益民. 右心室心肌梗死. 北京:人民军医出版社,2005.
[7] 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组. 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识 (2009年版) [J].中国内科杂志,2009,48(10):885-890.


    2014/10/10 15:46:40     访问数:1451
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2014/10/11 8:58:22
李汉东:合并右室心梗的患者主要表现体循环淤血,肝大、浮肿、颈静脉怒张。肺部罗音多不明显,心功能分级需注意。
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