急性心肌梗死后室间隔穿孔的诊断与治疗

   在溶栓治疗应用临床前,急性心肌梗死后室间隔穿孔(Ventricular septal rupture, VSR)的发生率约1%~2%,由于早期再灌注治疗,其发生率降至0.2%~0.34%[1-2]。急性心肌梗死后VSR发生时间有两个峰值:第一个峰值时间是急性心肌梗死后24小时,第二个峰值时间是急性心肌梗死发生后3~5日[3]。
   VSR分为两类,简单VSR和复杂VSR,取决于穿孔的位置、长度和走行。简单VSR是连续的缺口,两个心室腔之间有直接的出口和入口,心室的出口和入口在同一水平面。复杂VSR 是不连续的缺口,入口和出口在室间隔不同水平,中间有血肿相隔。复杂VSR较简单VSR预后差[4]。VSR多发生于前壁心肌梗死,其次是下壁心肌梗死,右室心肌梗死导致的室间隔穿孔少见。前壁心肌梗死VSR多数位于前室间隔中远段,简单缺口,下壁、右室心肌梗死VSR多发生于后室间隔,常为复杂缺口,这种室间隔穿孔预后差[5]。
   VSR发生的危险因素包括高龄、既往无心绞痛病史、首次发生的心梗、冠脉突然完全闭塞、没有侧枝循环、未行再灌注治疗,冠状动脉单支血管病变比多支血管病变发生率高[6]。
   VSR导致的急性左向右分流增加了右室的前负荷,减少了左室前向输出,导致肺淤血,肺动脉压力升高,在右室心肌梗死患者,会加重右室功能不全,进一步降低心输出量,导致外周循环的缺血[7]。
   如果临床出现急性的血液动力学恶化和心功能不全,需要考虑VSR存在的可能性。VSR的主要临床表现是心力衰竭和心源性休克,右心衰的表现可能会掩盖左心衰表现。在胸骨左缘第3-4 肋间可听到新出现的粗糙的响亮的全收缩期杂音,向心尖部和心底部放射,常伴有震颤;心电图往往有持续的ST抬高(>72小时)和室上性心动过速;二维心脏超声和彩色多普勒超声是诊断VSR的无创性首选检查方法,可发现VSR的大小和位置,如果经胸超声心电图检查图像欠佳, 需要进行经食道心脏超声检查[8]。
   早期手术修补是主要治疗方案,如果药物治疗,VSR 72小时内死亡率约24%,3周内死亡率为75%,但是心源性休克和多器官功能衰竭导致手术风险高,外科医生喜欢等待心室功能恢复后再手术,但是很多病人等不到心室功能恢复就会死亡,因此,外科手术的时机选择是一个巨大挑战。
   Di Summa[9]等研究了34例行手术修补的急性心肌梗死后VSR患者,发现早期手术组(1±1.41天)效果差,死亡率是87.5%,VSR诊断成立1周内进行手术,死亡率降至44.4%,1周后进行手术,死亡率是0%。死亡的相关因素主要是紧急手术时的血液动力学紊乱,作者建议VSR患者要进行即刻心脏支持(主动脉内球囊反搏或心室辅助装置)治疗,以使血液动力学稳定和瘢痕组织重塑完成。但这常常不可行,因为早期患者往往出现血液动力学和临床表现的恶化,死亡率高,常常需要紧急手术。
   Dalrymple-Hay[10]等研究了179例行外科手术的VSR 患者,4周内手术的死亡率是31%,4周后死亡率是0%,在早期手术组,73%的患者在VSR发生后当日进行手术,16%的患者在2日内。晚期手术组平均手术时间是心肌梗死后65日,研究发现围手术期心肌状态与手术存活没有关系。因此作者提出,所有的VSR患者均可以尽早进行手术,不论其临床情况如何不稳定,但是,如果患者血液动力学稳定,可以推迟手术,因为这些患者晚期手术的存活率高。
   Cerin[11] 等研究了58例行手术修补的VSR患者,1周内进行手术的患者死亡率是75%,3周后手术的死亡率是16%,手术死亡率与早期手术、心源性休克、肺动脉压力升高有关。作者建议推迟手术,但是,在休克患者,需要即刻进行手术。
   Coskun[12]等研究了41例VSR患者,3日内手术患者的死亡率是100%,36日后进行手术的患者死亡率是0%,作者支持延迟手术(2周后),但如果患者有心源性休克,需要进行紧急手术。
   Arnaoutakis[13] 等研究了2876例VSR患者,心肌梗死后7日内进行手术,手术死亡率是54.1%,7日后手术,死亡率是18.45%,从心肌梗死后到手术修补室间隔间期越长,其死亡率越低。作者认为,对于血液动力学稳定的患者,如果有手术死亡的多种危险因素,但是没有多器官功能的衰竭,需延迟手术,这样,心肌瘢痕组织能够形成,有利于手术修补。
   综上所述,目前推荐的外科手术的时机:取决于病人的血液动力学情况,如果患者有心源性休克,需要马上进行手术,要配有心肺复苏装置和心脏辅助支持装置。如果患者血液动力学稳定,推荐在优化治疗(包括正性肌力药物和心脏辅助装置)3-4周后手术,但是若期间患者临床症状恶化,需要进行紧急手术[14]。
   随着心脏介入术治疗的发展,经皮介入封堵室间隔穿孔治疗也有了长足进展,Landzberg 和Lock[15]在1998年首次进行了经皮介入封堵心肌梗死后VSR,他们的单中心研究对18例急性心肌梗死后VSR患者进行了器械封堵,随访54个月,存活率是55%。但是心肌梗死后VSR封堵也存在一些问题,如心肌坏死和心肌重构可能会改变断口的大小和形状,球囊操作可能会加重组织的裂开或导致游离壁穿孔延伸,在介入封堵后的最初或3-6日内需要再次进行器械封堵的病例并不少见。
   那么,在科学发展的今天,哪些患者可以考虑经皮室间隔穿孔封堵术?哪些患者需要进行外科手术呢?
   Maltais[16]等对51例VSR患者进行了比较,39例患者进行外科手术,12例患者进行了经皮导管封堵术,心肌梗死后VSR≥15mm即刻进行手术,解剖学上小的VSR进行了经导管封堵术,两组患者的死亡率和残留VSR没有显著差别。作者提出了新的治疗原则,小-中度大小的VSR开始可采用经皮导管封堵术,以使坏死心肌有时间进行纤维化重塑,对还有残留VSR的患者,可在晚期再次进行外科手术,此时外科手术的成功率高。VSR≥15 mm的患者,需要尽快进行外科手术,不推荐进行经皮导管封堵术,因为这些患者如果进行经导管封堵术,发生封堵器械栓塞或残留VSR的可能性大。
   Bialkowski[17]等对19患者在心肌梗死亚急性期(3.5-12周)进行了经皮导管封堵术,发现大的穿孔封堵效果差,在急性期进行封堵术失败率高,亚急性或慢性组患者的VSR边缘薄,相对坚固,封堵装置能更好的吻合。目前的经皮介入封堵装置最适用于简单的小-中度穿孔,对于大的穿孔,最初封堵可能会有满意的结果,但是随后可能会发生左心衰和多器官功能衰竭,预后差。
   Holzer[18] 等研究了18例VSR患者,经皮导管封堵术的成功率是89%,30日的死亡率是28%,332天的死亡率是61%,73%的患者有残留VSR,18%的患者中度残留VSR。作者提出残留VSR的主要问题是封堵器械的纤维层,现在的解决方法是加多一层纤维层来预防残留分流,作者指出,即使是进行外科手术,残留分流发生率也高达37%,需要做第二次手术。
   Demkow[19]等研究发现,急性期VSR封堵术往往不成功,而在晚期进行的封堵术(心肌梗死后3.5-56周),穿孔或者能够完全封堵,或残留不显著,不影响临床血液动力学情况,平均随访25.5月,患者心功能常常能达到NYHA 1 级或NYHA 2 级。
   综上所述,目前:VSR的金治疗方法还是早期手术修补治疗,经皮介入封堵适用于穿孔小于15mm的简单VSR,在亚急性期、慢性期(心肌梗死后3.5周后)进行,而有些患者,若进行外科手术存活的可能性较小,在进行紧急外科手术前可考虑行介入封堵术以稳定病情[20]。
参考文献
[1] Bimbaum Y, Fishbein MC, Blanche C, et al. Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction[J]. N Engl J Med, 2002, 347:1426-1432.
[2] Rhydwen GR, Charman S, Schofield PM. Influence of throbolytic therapy on the patterns of ventricular septal rupture after acute myocardial infarction[J]. Postgrad Med J, 2002,78:408-412.
[3] Birnbaum Y, Fishbein MC, Blanche C, et al. Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction[J]. N Engl J Med, 2002, 347:1426–1432.
[4] Vargas-Barrón J, Molina-Carrión M, Romero-Cárdenas A, et al. Risk factors, echocardiographic patterns, and outcomes in patients with acute ventricular septal rupture during myocardial infarction[J]. Am J Cardiol, 2005, 95:1153–1158.
[5] Topaz O, Taylor AL. Interventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction: from pathophysiologic features to the role of invasive and noninvasive diagnostic modalities in current management[J]. Am J Med,1992, 93: 683– 688.
[6] Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, et al. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction: GUSTO-I (global utilization of streptokinase and TPA for occluded coronary arteries) trial investigators[J]. Circulation, 2000, 101:27-32.
[7] Sasseen BM, Gigliotti OS, Lavine S, et al. Hemodynamic complications of ventricular septal rupture after acute myocardial infarction[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2003, 60:509–514.
[8] Obarski TP, Rogers PJ, Debates DL, et al. Assessment of postinfarction ventricular septal ruptures by transesophageal Doppler echocardiography[J]. J Am Soc Echocardiogr, 1995,8:729 –734.
[9] Di Summa M, Actis Dato GM, Centofanti P, et al. Ventricular septal rupture after a myocardial infarction: clinical features and long term survival[J]. J Cardiovasc Surg, 1997, 38:589–593.
[10] Dalrymple-Hay MJ, Monro JL, Livesey SA, et al. Postinfarction ventricular septal rupture: the Wessex experience[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1998, 10:111–116.
[11] Cerin G, Di Donato M, Dimulescu D, et al. Surgical treatment of ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. Experience of a north Italian referral hospital[J]. Cardiovasc Surg, 2003, 11:149–154.
[12] Coskun KO, Coskun ST, Popov AF, et al. Experiences with surgical treatment of ventricle septal defect as a post infarction complication[J]. J Cardiothorac Surg, 2009, 4:3.
[13] Arnaoutakis GJ, Zhao Y, Timothy JG, et al. Surgical repair of ventricular septal defect after myocardial infarction: outcomes from the society of thoracic surgeons national database[J]. Ann Thorac Surg, 2012, 94:436–444.
[14] Papalexopoulou N, Young CP , Attia RQ. What is the best timing of surgery in patients with post-infarct ventricular septal rupture? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery[J].2013, 16: 193–197.
[15] Landzberg MJ, Lock JE. Transcatheter management of ventricular septal rupture after myocardial infarction. Semin Thorac Cardiovasc Surg[J]. 1998, 10:128-132.
[16] Maltais S, Ibrahim R, Basmadjian AJ, et al. Postinfarction ventricular septal defects: towards a new treatment algorithm? [J]. Ann Thorac Surg, 2009, 87:687–692.
[17] Bialkowski J, Szkutnik M, Kusa J, et al. Transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects using Amplatzer devices[J]. Rev Esp Cardiol, 2007,60:548–551.
[18] Holzer R, Balzer D, Amin Z, et al. Transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects using the new Amplatzer muscular VSD occluder: Results of a U.S. Registry[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2004, 61:196–201.
[19] Demkow M, Ruzyllo W, Kepka C, et al. Primary transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects with the Amplatzer septal occlude immediate results and up-to 5 years follow-up[J]. Euro Interv, 2005, 1:43–47.
[20] Attia R, Blauth C. Which patients might be suitable for a septal occluder device closure of postinfarction ventricular septal rupture rather than immediate surgery? [J]. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 2010, 11: 626–629.

    2014/10/9 14:48:33     访问数:1085
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