区域协同急性心肌梗死救治网络建设经验探讨

作者:王焱[1] 王斌[1] 
单位:厦门大学附属心血管病医院[1]
   近期的ACC/AHA及ESC的STEMI指南均推荐应在社区水平上建立优化协同的STEMI救治网络系统(I类推荐),力争在最大程度上为时间窗内的STEMI患者进行直接冠脉介入治疗(primary percutenous coronary intervention,PPCI),强调网络应涵盖院前STEMI早期诊断,提前激活导管室及院前药物溶栓治疗(若无法及时行PPCI治疗)等标准化流程,网络内应有协调医疗急救系统(Emergency medical service,EMS)优化STEMI患者院前及院间转运的机制和能力。2010年中华医学会心血管病分会发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南虽然也对STEMI的早期分诊和转运以及如何缩短院内时间延迟做了明确的推荐,但对国内建立区域性的STEMI救治网络系统尚无明确的描述。
   STEMI急救的核心是从胸痛急症患者中快速分拣出STEMI患者,并给予及时优化的治疗措施。完善的STEMI救治涵盖发病至血管开通的各个环节。以早期筛查为起点,完善发病、就诊、早期诊断、分拣、院前急救、院内绿色通道建设等多个环节,合理分配并高效利用医疗资源,使STEMI患者能得到最及时、最优化的治疗是区域协同STEMI网络建设的目标。
   很多欧美发达国家在STEMI救治网络建设方面进行了有益的探索,他们据自身的经济,医疗状况及地域人口分布特点,建立区域性的STEMI救治网络,有了较成熟的经验,因各个国家和地区自身的情况不同,STEMI网络的具体运行模式也是大相径庭。如奥地利首都维也纳的VIENNA STEMI系统,该网络通过EMS与所有的PPCI中心配合,提供全天24小时的PPCI转诊服务,规定白天时间内所有的PPCI中心可实施PPCI手术,但是夜间(3.00 P.M~7.00 A.M)全市仅有两个大中心提供PPCI服务,确保夜间手术由最有经验的介入医生完成。通过该系统的实施,维也纳的STEMI网络内保持着极高的再灌注及PPCI比例,网络内STEMI患者接受PPCI比例高达97%。该模式代表着当前STEMI救治网络的最高水准,强调EMS系统与区域内众多高水平医院的高效协同,采用该模式的前提条件是医疗发达,PPCI中心多,转运距离较短,较适合在经济医疗发达的中心城市及周边地区运行,欧洲的很多人口较为稠密的发达国家如丹麦、荷兰、德国、捷克均多采用类似模式。而在一些北欧国家,如挪威,瑞典及一些人口分布稀疏的农村地区,可提供PPCI服务的医院极其零散,提倡院前药物溶栓治疗结合高危患者转诊机制是这些地区STEMI网络建设的主流。
   另外比较具有代表性的是法国模式,法国早在1995年就实施了FAST-MI项目,旨在评估急救网络建设对STEMI患者住院期间死亡率及长期存活率的影响。他们通过覆盖法国全境的SAMU急救组织(Emergency Medical Assistance Service)对STEMI患者进行优化转诊。至2005年约73%以上的STEMI患者通过SAMU转诊,通过SAMU转诊的STEMI患者中直接转运至CCU或导管室的比例高达66%,而非SAMU转诊组仅15%,前者的平均症状发作至呼叫时间为74min,平均心电图至球囊时间约110min,平均心电图至溶栓时间仅22min,均改善明显。通过FAST-MI项目的实施,法国STEMI患者的死亡率从13.7%降至4.4%,接受再灌注治疗比例从49.4%升至74.7%。通过STEMI救治网络系统的实施优化了STEMI患者的转运,提高了医疗资源的使用效率,全面提升了法国STEMI患者的整体救治水平。
   在美国,地域广阔,既有医疗发达,PPCI中心密集的中心城市,也有人口分布稀疏,PCI单位匮乏的偏远地区,因此各地会根据自身的地域特点,医疗资源,人口布局等等制定不同的STEMI救治网络。Nallamothu等等发现79%的美国人可在1小时内到PCI医院,即使是首诊在非PCI医院的患者中有34%的患者去PCI医院的车程其实在30min内,这些数据提示绝大多数的美国STEMI患者应该有条件在指南要求的时间内接受PPCI治疗。剩下的问题就是如何直接把STEMI患者快速转诊至PCI医院和如何缩短非PCI医院的转诊STEMI患者的进门-出门时间(door-in to door-out,DIDO)。尽管美国的医疗发达,PCI能力医院众多,但是由于各个医疗单位间的竞争关系,以及EMS及医院归属性质的复杂性,也使得建立高效的区域协同STEMI网络困难重重,全国范围内的STEMI注册研究发现经过转诊STEMI患者的PPCI时间参数达标率仍很低。根据自身区域的医疗资源,地理分布,人口状况等制定适应本地的STEMI救治网络是较为现实的举措。为提高STEMI的救治效率,美国北卡罗莱纳州启动RACE项目,项目覆盖北卡州全境,针对州内不同地区采用不同的转运及再灌注策略。同时他们在项目的运行中非常注重数据和经验积累,比如通过评估转诊PPCI时间延误来决定采用直接转诊PPCI或采用“药物-有创策略”,对转诊延误较久的STEMI患者采用转诊行介入治疗前先药物溶栓的策略,北卡的经验给STEMI指南的制定积累了丰富的数据基础。
   除了欧美发达国家,很多发展中国家如巴西,印度尼西亚等虽然没有全国范围内的STEMI网络,但在个别地区有尝试摸索建立区域性的STEMI救治网络。这些地区的STEMI网络共同的特点是:设立在人口较为稠密的大都市,缺乏良好的急救转运体系,无法做到院前诊断和优化转诊,整体的STEMI患者再灌注治疗比例及PPCI比例仍较低,距理想的STEMI救治网络还有较大差距。但这些地区通过STEMI网络的运行,都在一定程度上提高了本地STEMI患者的再灌注治疗及接受PPCI的比例,取得了良好的效果。
   由上可见,无论经济医疗水平如何,建立区域性的STEMI救治网络均能取得有效提升区域内的STEMI救治水平。建立区域协同的STEMI救治网络系统,首先要根据自身情况制定合理的目标,如欧洲国家捷克STEMI患者的再灌注治疗比例大于90%,其中PPCI比例接近100%,对于这些国家和地区区域协同STEMI网络建立的目标是如何提升PPCI的效率,降低症状发作至球囊扩张(symptom to balloon,S-to-B),首次医疗接触至球囊(first medical contact to balloon,FMC-to-B)及门至球囊扩张(door to balloon, D-to-B)的时间。而对于像巴西、印度尼西亚等发展中国家,其住院STEMI患者接受再灌注治疗比例不足40%,总的STEMI患者接受再灌注治疗的比例极低,他们建立网络的着眼点应是努力提升区域内  STEMI患者再灌注治疗的比例。
   就国内的情况而言,STEMI救治现状不容乐观。据2009-2010两年PCI在线注册研究数据显示,目前国内仅3%的STEMI患者接受了PPCI再灌注治疗。在医疗技术高度发达的北京,约80.9%的STEM患者接受了再灌注治疗(15.4%药物溶栓,65.5%PPCI治疗),平均D-to-B时间为132min,平均门至溶栓(door-to-needle, D-to-N)时间83min,仅7%接受溶栓患者的D-to-N 时间和22%接受PPCI的D-to-B时间达标,这些与欧美发达国家均有差距。因此在国内无论是医疗发达的中心城市还是在欠发达的偏远地区提升STEMI救治水平实属必要,建立区域协同STEMI救治网络应是大势所趋。国内多个地区和医院也在这方面做了很多探索性的工作:如广州军区广州总院率先在国内启动标准化的胸痛中心建设,且在胸痛中心建立的始终贯穿区域协同救治体系的理念,通过12导联心电图远程实时传输监护系统将PCI中心与非PCI医院协同起来建立STEMI救治网络,通过信息技术来弥补医疗资源分布和医疗技术差异,明显缩短了网络内STEMI患者的平均D-to-N时间及转运患者的FMC-to-B时间,并降低了患者的近期死亡率。
   厦门市在区域协同STEMI网络建设方面进行了有益的探索:首先明确提出我们建立厦门市区域协同STEMI急救网络的核心任务提升厦门市STEMI患者再灌注治疗水平,让更多的STEMI患者能接受再灌注治疗是核心目标,然后才是提高PPCI比例,最后是降低S-to-B,D-to-N,D-to-B及FMC-to-B等时间参数。其次在构建和选择网络内不同等级医疗单位时,首选考虑区域内的地理全覆盖,力争网络基本覆盖厦门全境,使厦门区域内120转运STEMI患者至PCI能力医院基本控制在30min之内;再次根据厦门市的PCI能力医院的地理分布制定网络内医疗单位处置STEMI患者的时间轴原则(图1)和总体流程图(图2),力争让进入网络的STEMI患者都能得到最及时和高效的PPCI治疗;再次多部门协商制定涵盖STEMI急救所有步骤的流程,包括120接诊,调度,导管室激活等等,并通过定期例会不断完善流程运作;最后,强调120急救系统的重要性,通过系统培训,简化工作流程来提高院前心电图传输比例,提升院前诊断能力。目前通过该网络项目的实施,网络时间窗内的STEMI患者接受再灌注比例达93.6%,其中PPCI比例达84.5%,同时FMC-to-B和D-to-B时间也明显缩短。我们的数据还显示约45%的STEMI患者为自行来院,120转运比例不足40%,STEMI发病后1小时为猝死高峰期,因此自行转运风险应远高于120转运,通过数据积累和加强宣传,提升120转运比例是我们下一步的工作内容。
   国内外经验告诉我们做好STEMI救治网络建设以下几点非常重要:1、提高STEMI患者完成院前心电图的比例;2、规范化、标准化网络内各医疗单位对胸痛患者的处置流程;3、建立统一的协调机构来调度医生、120及患者,并激活导管室。根据以上要求制定标准化的流程并不断改进是保障STEMI网络顺利实施的关键。厦门经验提示以下几点对做好区域协同STEMI网络建设至关重要:1、政府支持。除经费支持外,政策支撑及院间协调工作非常重要。2、媒体宣传和患者教育,百姓的对STEMI疾病的理解对提升网络实施效率极为重要。3、独立且唯一的120急救体系可避免医疗单位间的恶性竞争,便于集中培训,保障最高效的STEMI患者转运。
   在STEMI网络建设的同时,我们也需要认清与STEMI网络建设相关的一些问题:如目前美国D-to-B已明显缩短,早期的D-to-B的缩短也的确带来了STEMI患者死亡率的下降,但是目前似乎到了平台期,进一步的缩短D-to-B时间并没有带来STEMI患者死亡率的下降,而且对于FMC-to-B时间小于90min的患者,PPCI似只能为症状发作后早期就诊的患者带来死亡率的下降。再有随着STEMI网络的运行,由于院前心电图认知错误导致的导管室的“假阳性”激活也越来越多,造成了医疗资源的极大浪费。最后甚至有学者认为更进一步的降低FMC-to-B时间可能对患者有害,他们认为医务人员必须要一定的时间去确认诊断并评估患者的风险。以上情况提示我们STEMI网络建设不能一味的追究D-to-B或FMC-to-B等时间参数的缩短,让STEMI患者能更早更多的就诊进入STEMI网络系统,从而缩短总的心肌缺血时间更为重要,同时我们也要认识到STEMI网络内不同STEMI患者的治疗和转诊应有差异,对不同风险和类型的STEMI患者进行个体化的服务可能更有利于提高网络效率,减少医疗资源浪费。
   尽管各个国家和地区建立STEMI网络的模式不同,但是无论哪种模式的顺利高效实施均需满足以下条件:① 需要适应当地的经济,医疗卫生水平,制定合适的目标;② 需要可操作性强,涉及环节简单易行,不增加系统内医务人员过多的额外负担,保证参与单位的积极性;③ 需要有效的监督和反馈机制,这是维护和改进系统运行的重要环节。
   从区域协同STEMI网络的具体构成而言,理想的网络以下条件不可或缺:① 覆盖整个地区的医疗急救系统,如120系统;② 配置有实时心电图传输系统及包括除颤仪等基本抢救设备的救护车;③ 接收并解读心电图的设备及专业队伍,同时具有提前激活导管室的流程;④ 针对120系统,无PCI能力医院,PPCI中心等系统各个医疗的单位的培训制度;⑤ 系统应由有经验的心内科医生领导,并在系统内的各个单位配置协调员来协调各个部分的工作;⑥ 地方卫生行政部门的经费支持,政策支撑和领导协调各个医疗单位非常重要;⑦ 建立系统数据库,以标准化的数据采集和反馈系统不断完善系统运行;⑧ 网络内需有对STEMI相关知识开展公众宣传,社区教育的计划和措施。
   总之,区域协同STEMI救治网络的建立是心血管急救发展的必然趋势,我国在这方面刚刚起步,距离理想的区域协同STEMI网络系统还有很大的距离,但通过大众百姓,政府和医疗专业人员的共同努力来推动STEMI网络建设是提升我国心血管急救整体水平的必然之举。

    2014/10/8 12:31:31     访问数:1444
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