从最新国际指南看老年高血压治疗策略

作者:郭艺芳[1] 
单位:河北省人民医院[1]

老年高血压治疗策略是一个很大的话题。其中临床医生最为关心的两个问题是:降压治疗目标值和降压药物的选择。

一、降压治疗目标值

多年前欧美主要高血压指南推荐老年人的降压目标值为<140/90 mmHg,而中国高血压防治指南推荐<150/90 mmHg。这一目标值的制定充分考虑了我国现有的临床研究证据和我国高血压人群的流行病学特点。

2011年NICE指南建议年龄<80岁的患者目标值为<140/90mmHg,≥80岁的患者目标值为<150/90mmHg;2013年AHA/ACC指南推荐目标值<140/90mmHg,部分患者更低;2013年ESH/ESC指南推荐年龄<80岁的患者目标值为<140/90mmHg,≥80岁的患者收缩压目标值为140-150mmHg;2014年ASH/ISH指南建议年龄<80岁的患者目标值为<140/90mmHg,≥80岁的患者目标值为<150/90mmHg;2014年JNC8指南建议年龄<60岁的患者目标值为<140/90mmHg,≥60岁的患者目标值为<150/90mmHg;2014年JSH指南建议年龄<75岁的患者目标值为<140/90mmHg,≥75岁的患者目标值为<150/90mmHg。我国现行的指南推荐年龄≥65岁的患者血压目标值为<150/90mmHg。

对于老年人的高血压随机对照研究主要有九项。不同研究在结束时老年人的血压分别降至不同的水平,详见下表。其中前八项RCT研究给我们两个重要信息:第一,对于老年高血压患者只要积极的控制血压就能改善临床预后;第二,这八项研究到结束的时候都没有把血压控制到140 mmHg以下。上述研究表明,把血压降到140-160mmHg老年患者可显著获益。降到140 mmHg以下会怎么样呢?目前只有JATOS研究在结束时患者的血压降到了138 mmHg。

JATOS研究是目前唯一一项将老年患者收缩压降低至140 mmHg以下的研究。结果显示,与对照组(收缩压降至147 mmHg),积极的降压治疗并未能使老年高血压患者更多获益(两组间心血管事件发生率无显著差异)。

总之,目前我们有足够的证据证明把老年人的血压降到140/80 mmHg以下可以显著获益,但是没有可靠证据表明进一步降低血压可以减少终点事件的发生。我们可以得出目前的主流观点:

目标值<140/90 mmHg证据不足

老年人血压降低至140-160 mmHg可显著减少事件

激进的降压治疗可能不会带来更多心血管获益

以150/90 mmHg作为目标值是合理务实的

既要积极治疗、又需更为谨慎,避免血压下降速度过快和血压水平降至过低

二、降压药物的选择

不同指南对老年高血压患者的降压药物的选择推荐意见存在差异。2010中国高血压防治指南(第三版)指出,治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件:①平稳、有效;②安全,不良反应少;③服药简便,依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。同时,我国指南指出,单纯收缩期高血压是老年人常见的高血压类型,可选利尿剂、CCB、ACEI或ARB,没有推荐β受体阻滞剂。

老年高血压患者可否使用β受体阻滞剂?目前我国和2013ESH/ESC高血压指南认为,β受体阻滞剂可以作为一线药物用于高血压初始治疗;而2011NICE、2013AHA/ACC、2014ASH/ISH、2014JNC8和2014JSH指南均不推荐β受体阻滞剂可以作为一线药物用于高血压初始治疗。加拿大指南认为,中青年可选β受体阻滞剂,而老年人不建议用β受体阻滞剂作为一线药物。

总之,目前国内外的指南认为:

无合并症的老年高血压患者不首选β受体阻滞剂

合并冠心病与慢性心衰,可选β受体阻滞剂

利尿剂、CCB、ACEI和ARB均可用于初始与维持治疗

此外,α受体阻滞剂是老年男性常用的降压药物之一,但须警惕其不良反应,例如体位性低血压(特别是夜间);老年顽固性高血压的治疗不应忽视醛固酮拮抗剂。

无论国外的指南制定机构多么权威,他们的指南都是针对本国人群制定的,并不适合中国患者,只有我国指南是针对自己制定的,是我们临床实践的唯一依据;而国外指南仅供学术讨论和我们制定指南时的参考,不能直接用于临床。


    2014/9/26 21:24:09     访问数:548
    转载请注明:内容转载自365医学网

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2014/9/28 18:10:41
张永华:很好,学习了。
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