瓣膜性心脏病、风心病病例汇报ID58

Id58:住院号:525201
   患者男性,76岁,于2012-1-10入院
主诉
   胸闷气短20年,加重2周,呼吸困难1天。
病史
   患者20年前着凉后出现胸闷气短心悸,活动后明显,诊断为“风心病,房颤”。9年前因呼吸困难加重,不能平卧,双下肢水肿,行二尖瓣换瓣手术,后应用华法林治疗。2周前感冒后胸闷气短加重,活动耐量明显下降,伴咳嗽咳痰,夜间睡眠不能平卧,双下肢水肿,近1天呼吸困难加重入院。睡眠差,食欲下降,尿量约1500ml/d。 入院时有气短、心悸、活动耐力下降、食欲下降、疲乏、夜间咳嗽、夜间阵发性呼吸困难、踝部水肿、腹胀、端坐呼吸。
体检
   体重91Kg、心率62次/分、呼吸28次/分、血压155/60mmHg 。神志清楚,端坐呼吸,无紫绀,有颈静脉怒张 (JVP>6cm) ,听诊有第三心音奔马律,双肺有啰音。肝脏肿大,无腹水,双下肢有水肿。
实验室检查
   1. N末端B型钠尿肽前体NT-proBNP(2012-1-10) 2388 pg/m;
   2. 血常规(2012-1-10):白细胞总数WBC 5.2 ×109/L,红细胞总数RBC 3.5 ×1012/L, 血红蛋白Hb 88 g/L,红细胞比积HCT 26.6%,血小板总数PLT 145 ×109/L
   3. 胸片检查结果:肺:肺淤血; 胸腔积液:有
   4. 心脏超声: 左房LA:89mm,左室LV舒张末期前后径:58mm,射血分数(LVEF) 70%,舒张末期容积(EDV) 155 ml,收缩末期容积(ESV) 46ml,右心室前后径RV 20mm,肺动脉收缩压(SPAP) 47mmHg
入院诊断
   1. 高血压;2.瓣膜性心脏病 风心病 二尖瓣狭窄;3.肺动脉高压;4.心律失常,房颤;5.心功能不全:心功能分级NYHA:Ⅳ;急性心肌梗死Killip分级:不适用。
治疗经过
   患者入院后予代文降压、速尿(最大剂量:2片/天)利尿。于入院48小时后,患者病情有所好转,无气短、心悸、食欲下降、夜间阵发性呼吸困难、夜间咳嗽、腹胀,仍感疲乏、活动耐力下降,踝部水肿。查体:体重86Kg;心率61次/分;呼吸20次/分;血压148/60mmHg。半卧位,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,心界扩大。听诊无第三心音奔马律,双肺无啰音。肝脏无肿大,腹水征阴性,双下肢有水肿。复查NT-proBNP较入院时下降:1805pg/ml,血常规、肝肾功能及心肌酶谱正常。继续予代文(最大剂量:2片/天)降压,速尿片剂(最大剂量:2片/天)或速尿注射液(最大剂量:40mg/次;累积剂量:120mg;累积时间:24小时)利尿、硝酸甘油扩血管(最大剂量:0.35 ug/分/Kg;累积剂量:30小时)。患者病情明显好转,无心悸、气短、疲乏、活动耐力下降、夜间阵发性呼吸困难、腹胀等不适。体重降至血83Kg,心率60次/分,呼吸14次/分,血压130/60mmHg。
   无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,有心界扩大,无第三心音奔马律,双肺听诊未闻及啰音,肝脏不肿大,腹水征阴性,双下肢无水肿。NT-proBNP降至538pg/ml,肝、肾功能及心肌酶水平下水这。心电图于示房颤,胸部CT示胸腔积液。于2012-1-20好转出院。
   心电图(2 012-1-20):RR间期: msec;QT间期:446 msec;PR间期:msec;QTc间期:450msec;心律:房颤

   胸部CT(2012-1-20):左侧胸腔积液

随访
三个月
   患者出院后继续予代文(最大剂量:2片/天)和速尿(最大剂量:2片/天)治疗。出院后三个月后患者再次出现心衰症状,感疲乏、食欲下降,有气短、心悸、活动耐力下降、夜间咳嗽、夜间阵发性呼吸困难、腹胀、踝部水肿、端坐呼吸。体重88Kg,心率65次/分,呼吸18次/分,血压134/69mmHg。有颈静脉怒张(JVP>6cm),肝颈静脉回流征阴性,有心界扩大,无第三心音奔马律,双肺听诊有啰音,肝脏肿大,腹水征阴性,双下肢有水肿。NT-proBNP为518.7pg/ml,肝、肾功能及心肌酶正常,有轻度低钾血症(钾K 3.38mmol/L)。心电图示房颤;心脏超声示:二尖瓣置换术后,主动脉瓣病变伴轻度狭窄及轻度返流,肺动脉高压(轻度),三尖瓣返流(轻度),左室整体收缩功能正常。于2012年3月因心衰加重住盛京医院继续治疗。三个月随访时所用药物为代文(最大剂量:1片/天)和速尿(最大剂量:2片/天)
   心电图(2012-3-27):RR间期: msec,QT间期:474 msec,PR间期: msec,QTc间期:456 msec,心律:房颤

   心脏超声:左房LA:68mm,室LV舒张末期前后径:58mm,射血分数(LVEF) 53%,舒张末期容积(EDV) 161ml,收缩末期容积(ESV) 75ml,右心室前后径RV 20mm。肺动脉收缩压(SPAP) 48mmHg

六个月
   患者病情稳定,无疲乏、气短、活动耐力减低,亦无夜间阵发性呼吸困难、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳痰。体重增加80Kg,心率68次/分,呼吸16次/分,血压140/70mmHg。无颈静脉怒张,心界扩大,无第三心音奔马律,肝脏不肿大,双下肢无水肿。NT-proBNP降至236.4pg/ml。肝、肾功能及电解质、心肌酶正常。心电图示房颤,心脏超声心脏超声示:二尖瓣置换术后,主动脉瓣病变伴轻度狭窄及轻度返流,肺动脉高压(中度),三尖瓣返流(轻-中度),左室整体收缩功能正常。六个月随访时服用药物为代文(最大剂量:1片/天)
   心电图(2013-7-12):RR间期 msec,PR间期:msec、QT间期:478msec,QTc间期:451 msec,心律:房颤

   心脏超声:左房LA:73mm,左室LV舒张末期前后径:51mm,射血分数(LVEF)62%,舒张末期容积(EDV)149ml,收缩末期容积(ESV)57ml,右心室前后径RV20mm,肺动脉收缩压(SPAP)61mmHg。

讨论
   该例为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄病例,经二尖瓣置换,瓣膜功能改善,左室射血分数正常。但心肺结构已存在改变,左心房明显增大、肺动脉高压,合并房颤,感冒为诱因导致急性右心衰竭。该患心衰急性期 NT-proBNP明显升高,大于1500ng/l,经过积极治疗,其明显下降,降幅大于30%,提示治疗有效。在六个月随访时病情稳定,NT-proBNP趋于正常。NT-proBNP的动态变化对判断肺动脉高压合并右心衰竭的程度、治疗效果及预后起到指导作用。并且其检测不受应用重组人BNP药物治疗的影响。

    2014/9/18 9:51:14     访问数:1124
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