下肢溃疡的综合治疗分析

   下肢溃疡是血管外科常见病,常见的溃疡可分为下肢动脉性溃疡和静脉性溃疡、糖尿病足等。很多患者都得不到合理的治疗而延误病情,严重影响患者的生活质量。其实这类患者追其病因,都因血管病变所致。下肢溃疡大概分为四种:包括静脉性溃疡、动脉性溃疡、复合性溃疡、糖尿病足等。我们中心近十年来收治此类患者近500例,其中静脉性溃疡328例(约占65.6%),动脉性溃疡96例(19.2%),复合型溃疡48例(9.6%),单纯糖尿病足28例(5.6%)。根据患者不同的病因给予相应的治疗,外科治疗后统一由伤口治疗师应用各种新型敷料对伤口做后期的治疗。

1 下肢静脉性溃疡

   主要原因是静脉回流障碍,具体包括:下肢慢性静脉功能不全(CVI)、下肢深静脉血栓形成(DVT)、静脉畸形。下肢慢性静脉功能不全(CVI)涉及浅静脉、交通静脉、深静脉或整个下肢静脉网络。起因分先天性或后天性。静脉疾患主要病理生理改变是静脉逆流,或近端静脉阻塞导致下肢静脉高压,深、浅、交通静脉都可受累。三个静脉系统功能不全的共同结果是静脉曲张、交通支静脉瓣膜功能不全、深静脉瓣膜功能不全和静脉性溃疡。 下肢静脉性溃疡的治疗根据不同病因进行治疗。可以应用各种去除静脉曲张的微创手术方法,对静脉回流障碍导致下肢静脉性溃疡的手术方法,必须考虑浅、深及交通静脉,深静脉瓣膜重建术是否必要,深浅交通静脉受累并相互影响深静脉负荷增加继发瓣膜关闭不全等。治疗上应同时处理:包括深静脉瓣膜修补,曲张静脉去除和交通支静脉结扎。完美的静脉曲张疾病治疗包括消除静脉高压来源和浅静脉血流淤积以及静脉曲张永久消失、尽可能达到微创和美观、尽可能减少并发症,交通支静脉的阻断可改变局部组织营养,防止静脉曲张复发,同时处理慢性溃疡伤口加快溃疡愈合。例如Trivex微创刨吸术等,近年也开展泡沫硬化剂治疗筋脉曲张以及静脉性溃疡。 对交通支静脉功能不全的处理,可采用腔镜下交通支结扎(SEPS)代替在溃疡旁切开组织结扎交通支静脉。深筋膜下交通支静脉结扎阻断了交通支静脉的返流,对加速溃疡的愈合和降低溃疡的发生率是有效的。通过SEPS直视下结扎交通静脉,使长期不愈合的溃疡迅速愈合 ,溃疡复发明显减少。 TRIVEX曲张静脉微创刨吸术, 应用微创刨吸的方法把曲张静脉刨碎吸出,不需要切开皮肤就能把曲张静脉清除,同时把溃疡基底部和周围曲张的静脉也能彻底清除,加快溃疡的愈合。

   泡沫硬化剂是近年应用于静脉曲张和静脉性溃疡的治疗方法,尽管得到越来越多人的认可,但是在治疗方法和治疗策略上不尽相同。可通过超声或介入引导下将泡沫硬化剂注射处理大隐静脉主干为主,不处理曲张的静脉,患者术后往往曲张的静脉仍然存在,达不到美观的效果,且技术设备要求较高;也有采取直视下对曲张静脉进行注射泡沫硬化剂治疗,只处理曲张的静脉,大隐静脉主干不做处理;或者将传统的手术与泡沫硬化疗法结合,在剥脱大隐静脉主干后,采用泡沫硬化疗法治疗大隐静脉曲张分支。

   为了解决远期复发以及满足患者美容加快溃疡愈合的需要,我们中心采取高位结扎大隐静脉主干,经内踝大隐静脉起始端穿刺及卵圆窝处大隐静脉远端置管各注射泡沫硬化剂5.0ml,再在直视下对大隐静脉分支曲张静脉穿刺注射泡沫硬化剂。必要时治疗后2周可行第二次泡沫硬化剂注射。对溃疡周围的曲张静脉行泡沫硬化剂注射后曲张静脉消失,伤口很快愈合,无下肢肿胀等不适,远期疗效有待进一步的随访。

   对于下肢深静脉血栓形成后遗症(PTS)合并下肢溃疡患者,常常没有更好的治疗方法,压力治疗和合理的伤口护理可以加快溃疡的愈合速度

2 动脉性溃疡

   下肢动脉硬化闭塞症是下肢动脉性溃疡的主要原因,因此此类患者伤口的处理首先要解决下肢动脉缺血,该类下肢溃疡患者需先评估动脉缺血的部位和严重程度,选择适当的腔内介入手术或者血管搭桥的方法打通闭塞段的动脉,血运改善后给与伤口适当敷料处理,溃疡会很快愈合。

3 混合型溃疡

   复合性溃疡是很难愈合的一类溃疡,既需要解决动脉性缺血又要解决静脉回流障碍的问题,当发现溃疡为顽固性溃疡是要考虑是否是复合型溃疡,然后针对病因进行处理。

4 糖尿病足的处理

   此类伤口常表现为趾端坏死,那怕截肢后也常常伤口不愈合,治疗上除了针对伤口类型(例如看是干性或者湿性伤口)进行合理换药外,要注意是否合并动脉硬化闭塞症,同时调控好血糖。

   总之,对下肢慢性溃疡的治疗,必须寻找原因,在去除病因后再应用新型敷料对伤口进行合理的处理,大部分患者的溃疡都能很快愈合;对一些无法手术的静脉性溃疡,压力治疗是一种简单有效的治疗方法,很多患者也可以通过压力治疗获益而伤口得以愈合。


    2014/9/17 14:18:42     访问数:1317
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