老树新花——再灌注治疗之溶栓篇

作者:贺文奇[1] 
单位:河南省人民医院[1]
病例1
   患者,男,40岁,以“发作性心前区闷痛5月,再发加重5小时”入院。5小时前患者就诊于我市某医院,诊断为“急性前壁心肌梗死”并给予尿激酶150万单位溶栓,动态观察心电图无改善,症状无缓解,遂急诊转入我院。门急诊查心电图示(图1):V2-V6导联ST段抬高,心肌酶谱示:CK:189u/l,CKMB:30.4u/l。急诊冠脉造影示(图2):前降支近端完全闭塞,植入支架后,患者恢复顺利。

图1 入院时心电图

图2 急诊PCI结果
病例2
   患者,女,72岁,因发作性胸痛半月,再发伴胸闷3小时余急诊入院。患者半个月前出现活动后胸痛,主要为胸骨后钝痛。伴有颈部紧缩感、胸闷,休息约10分钟左右可以缓解。无头晕、晕厥、发热、咳嗽、咳痰等。每日发作2-3次,未予以治疗。3小时前上述症状再次出现,同时伴有胸闷、气促、心悸、大汗、恶心、呕吐等不适。急查心电图示(图3):V1-4导联ST段抬高。心肌酶:CK:260U/L,CK-MB:34U/L,BNP>3000PG/ml,心脏超声心动图显示:1.左室前壁及左侧壁搏动幅度明显减弱,2.二、三尖瓣及主动脉轻度返流3.左室收缩功能降低。
   既往:糖尿病史16年,现应用胰岛素控制血糖,血糖控制不详。
   查体: T:36.7℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:120/78mmHg。双肺呼吸音粗,可及少量湿性啰音,心律规整,腹部无阳性体征,双下肢轻度水肿。入院诊断1.冠心病 急性心肌梗死 急性心力衰竭 心功能III级(killip分级)2.2型糖尿。入院后给予抗凝、抗血小板聚集、稳定斑块、溶栓(rtpa)治疗,溶栓前后心电图的动态改变如图4。遂于溶栓后2小时行冠脉造影示(图5):LAD近端闭塞,遂给予植入支架一枚。

图3:V1-4导联ST段抬高

图4:溶栓前后心电图胸前导联动态改变

图5:A:溶栓术后行冠脉造影LAD100%闭塞      B:LAD植入支架一枚
经验与点评:
   两例患者均为STEMI溶栓治疗后行补救介入治疗,目前溶栓治疗作为急诊再灌注治疗方法之一,启动更加提前,建议院前溶栓,且已不再是治疗的终点。2012年ESC《急性ST段抬高心肌梗死治疗指南》对院前急救系统提出了更高要求。具体要求如下:院前急救人员将STEMI患者分流到能够实施直接PCI的医院;患者从非PCI医院转运到PCI医院的时间延迟不超过120min,理想目标是90min。评价治疗时间延迟的起始点由以往的“进门时间”前移为“首次医疗接触时间”。如果可能,应当在院前启动溶栓治疗。所有医院和院前急救系统必须记录和监测时间延迟,努力达到并坚守下列质量标准:首次医疗接触至记录首份ECG时间≤10min;首次医疗接触至实施再灌注的时间:溶栓≤30min,直接PCI≤90min(如果症状发作在120 min之内或直接能够到可实施PCI的医院,则≤60min)。
   指南中对溶栓治疗指征和实施要点做了更加详尽的说明,①在症状发作12小时之内没有禁忌证的患者,如果没有经验丰富的团队在首次医疗接触后120min内实施直接PCI,建议溶栓治疗;②对于早期(症状发作后<2小时)就诊的大面积和出血低危患者,如果首次医疗接触到球囊充盈,时间>90min,应当考虑溶栓治疗;③如果可能,应当在院前启动溶栓治疗;④与非特异性纤维蛋白制剂比较,建议优选特异性纤维蛋白制剂(替奈普酶、阿替普酶和来替普酶);⑤必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外,还有指征应用氯吡格雷;⑥在接受溶栓治疗的患者,建议进行抗凝治疗,直到实施血运重建或住院期间连续使用8天;⑦抗凝药物选择:依诺肝素静脉注射后皮下注射(优于普通肝素);或给予普通肝素,根据体重调整静脉注射和滴注剂量;在应用链激酶的患者,静脉注射磺达肝癸钠,24小时后改为皮下注射。
   并且要求对所有接受溶栓的患者,溶栓后需要转运到能够实施PCI的医院;溶栓失败(60min时ST段回落<50%)、反复缺血发作或溶栓成功后有再次闭塞证据时,有即刻实施补救PCI或急诊PCI的指征;合并心力衰竭/休克的患者,溶栓后有指征实施急诊血管造影,必要时进行血运重建治疗;溶栓成功后稳定的患者,实施血管造影的最佳时机是3~24h内。
    2014/9/16 17:53:15     访问数:1308
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2014/9/17 13:19:10
张永华:很好,学习了。
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