人工瓣膜置换术后华法林的应用

作者:张刚[1] 
单位:山东省立医院[1]

  1.华法林的作用机制

  华法林主要影响外源性凝血系统,与维生素K相互竞争,抑制部分凝血因子的合成过程,使这部分凝血因子合成减少,从而发挥抗凝作用。

  2.抗凝标准

  口服华法林作为心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗,预防血栓形成,已获广泛的临床验证。华法林的抗凝强度通过凝血酶原时间(ProthrombinTime,简称PT)及国际标准化比率(InternationalNormalizedRatio,简称INR)来监测。但在抗凝标准上尚未完全统一,但在不同的瓣膜,不同的时间,不同的患者,采用的标准范围较大,目前强调动态地观察PT及INR变化后适量调节。换机械瓣者术后终生口服华法令;换生物瓣者术后口服华法令半年。目前较为一致的观点为低强度抗凝标准,即服药后PT应在18~24s,INR应在1.8~2.5范围内。具体分类如下:如果为单纯主动脉瓣置换,INR应该保持在1.8-2.3;如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣置换,INR应该保持在1.8-2.5;如果有三尖瓣人工机械瓣,INR应该保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房颤,或者无瓣膜病单纯房颤,其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人,使用生物瓣,或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环,手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人,手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在1.8-2.3。

  3.华法林剂量的调整:

  华法林的增减在0.625–1.25mg为宜,用量调整后在一周之内复查PT。特别要注意PT及INR的变化趋势。如果化验值持续上升或下降,虽然还在所需要的范围,但还是应该调整剂量。如果INR值大于3.0或PT大于30秒,必须当天停药,第二天继续化验,根据PT值决定用量。化验的原则是:如果INR值与目标值相差较多,一定要其后的日子每天化验,直至你的INR化验值进入要求的抗凝强度。

  瓣膜置换术后病人在抗凝治疗中,最初两年,特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症,出现栓塞或出血。病人手术后早期,心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着,没有覆盖血管内皮细胞,可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗,经验不足,不能及时发现问题,调整华法林剂量。所以,手术后早期,病人一定要多化验,注意调整华法林剂量,没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。

  4.主要并发症

  华法林作为心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗其首要并发症是出血。国外报道发生率0~7.9℅。国内报道是0.8℅~9.2℅。最常见的出血部位是皮肤黏膜,其次为胃肠道,泌尿生殖道及颅内。根据出血程度可分为轻度和重度。轻度出血为皮肤瘀斑,血尿,鼻腔,牙龈出血,月经量多,柏油样便。重度出血指颅内血肿,咯血等。其中抗凝出血引起的死亡大多为颅内出血。出血原因除与抗凝强度大有关外,还可能与其他因素:如患者有无出血性疾病史,高血压史,肝肾功能异常等相关。其处理方法:建议用适量的维生素K,和输新鲜血浆治疗。仅次于出血的另一重要并发症为栓塞,发生率为0~4.2℅。栓塞虽然很少引起致命危险,但它却是机械瓣膜置换术后远期致死,致残的主要原因。与发生栓塞相关的因素主要为抗凝强度不够及其他药物的相互影响。而药物相互作用是华法林抗凝中相当重要但常被忽视的问题。阿司匹林类,胺碘酮,西咪替丁,四环素,喹诺酮类,氟康唑,甲硝唑类等许多药物增加华法林的抗凝作用及出血危险。与胺碘酮合用时,华法林的维持量应减半。巴比妥类、卡马西平、利福平等降低华法林的抗凝作用。在这两种情况下均应注意调整华法林剂量或避免合用。

  增强华法林抗凝作用的食物:柚子、葡萄柚、柚子汁、葡萄柚汁、芒果、鱼油。

  减弱华法林抗凝作用的食物:菠菜、白菜、韭菜、芫荽、莴苣、芹菜、水芹、胡萝卜、西红柿、西蓝花、花菜、包菜、生菜、青椒、辣椒、大蒜、洋葱、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、鳄梨、动物肝脏类、红茶、绿茶。

  总之,华法林剂量个体差异大,治疗窗口窄,与其他药物的相互作用复杂,天然食物对其抗凝作用又有影响,长时间用得很合适,保持理想的抗凝强度的确不容易。服用华法林,千万不要有侥幸心理盲目服药,一定要去医院检测PT及INR。切记啊!


    2014/9/16 16:10:15     访问数:575
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