CABG术后经桥血管在原位冠状动脉内置入支架治疗心肌梗死一例

作者:魏刘东[1] 顾秀峰[1] 
单位:天津市第四中心医院[1]

关键字:桥血管 心肌梗塞 动脉粥样硬化
   患者女性,69岁,因“ 反复胸背疼痛12年,加重伴心慌,气促20天”于2014年8月8日入院。否认高血压、糖尿病史。2002年2月 因“冠心病,不稳定型心绞痛”到某医院造影显示三支病变并行冠脉搭桥术(CABG)(取左下肢大隐静脉及左桡动脉,左乳动脉)手术顺利,症状较前明显缓解,但术后患者未坚持冠心病二级预防药物,入院前半年出现活动的性胸背部疼痛,休息后缓解,入院前20天病情加重,入院前一天出现自述胸痛再次加重并伴有出汗而来我院诊治。吸烟史三十年,已戒十二年。
   入院查体:BP 110/70mmHg,P 44次/分,神清,颈静脉无充盈,胸骨正中可见一长约20cm手术瘢痕。双肺呼吸音清晰,可闻及细湿罗音,心界不大,心率44次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,肝脾未及,左前臂内侧可见一长约15cm手术瘢痕,双下肢无水肿。 
   心电图:V1~V4导联ST段水平压低0.05mv,T波倒置。III 、AVF可见Q波,T波倒置,心脏彩色多普勒超声心动图检查:左室(内径44mm)后壁节段性波幅减弱,心脏舒张功能降低,EF 62%。
   化验检查:血常规示:WBC:7.78*10^9,N%:68.8%,CK:505u/L、 CK-MB:42.5u/L、hsTNT:0.37ng/ML;血脂:LDL—C:2.34mmol/L,HDL—C:1.19mmol/L 。空腹血糖6.0mmol/L。
   诊断:1、急性冠脉综合征,急性下壁心肌梗死,心功能3级;2、冠状动脉搭桥术后。 
   入院后胸痛缓解,给予积极抗凝、抗血小板、扩冠、营养心肌、改善心功能治疗。但是仍有心绞痛发作,考虑有存活心肌,一周后行冠状动脉造影检查,右股动脉入路。CAG结果如下:
   LM:未见明显狭窄,前向血流TIMI三级。
   LAD:中段70%—90%弥漫性狭窄,远段血管未见显影,前向血流TIMI零级。D1开口到中段80%—90%弥漫性狭窄,前向血流TIMI三级。
   LCX:中段50%—75%弥漫性狭窄,远段50%—80%弥漫性狭窄,前向血流TIMI三级。
   RCA:近段闭塞,前向血流TIMI零级。
   LIMA—LAD:通畅,未见狭窄。
   主动脉—左挠动脉—RCA桥血管:近端和远端吻合口未见狭窄,RCA远段50%——75%节段性狭窄,后三叉95%局限性狭窄,PLA开口到近段80%局限性狭窄,前向血流TIMI一级。
   AO—SVG—D1 桥血管:闭塞,前向血流TIMI零级。
   一周后行PCI:选右侧挠动脉入路,经AO—左挠动脉—RCA桥行 PCI术:在导引钢丝指引下送入6FJR4SH指引导管到AO—左挠动脉—RCA桥血管开口,送 Runthrough导丝到PDA远端,用 Sprinter2.0x20mm预扩张球囊在RCA—PDA近段以12atmx8秒扩张后,在RCA—PDA近段置入Partner2.5x36mm支架一枚,并以10atmx8秒释放,再用NC Sprinter2.5x15mm后扩张球囊进行后扩张,前向血流TIMI三级,术中出现桥血管的轻度痉挛给予合贝爽桥血管注入,痉挛缓解。
   在LCX病变处行支架术:选6F EBU3.5指引导管至左冠脉开口,送入 Runthrough导丝到 LCX的远端,另送一Runthrough到OM远端,用 Sprinter2.0x15mm预扩张球囊在LCX中段以12atmx8秒进行预扩张后,于LCX中段植入 BuMA2.5x20mm支架一枚, 再用NC Sprinter2.5x9mm后扩张球囊以12tmx8秒进行后扩张,前向血流TIMI三级。
   在D1病变处行PTCA术:送Runthrough导丝到D1远端,用Sprinter2.0x20mm预扩张球囊在D1近中段以10tmx8秒和10tmx8秒进行扩张,残余狭窄10%左右,最后球撤出球囊、导丝及指引导管,拔出挠动脉鞘管,压迫器加压固定。患者共植入2枚支架,D1行PTCA术。术后心绞痛消失,继续抗凝,抗血小板治疗住院10天出院。
讨论
   冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗冠心病的重要方法,但是随着冠心病发病的增加, CABG数量也在增长,CABG术后PCI也逐年增多。CABG术后一年内大隐静脉桥血管出现病变和闭塞的发生率为15%~30%,在CABG术后6年后,每年发生桥血管闭塞的发生率为4%~5%。至术后10年时,50%的静脉旁路移植血管闭塞,剩下的50%也有一半有病变。这些是由于患者冠心病的易患因素有关,也和大隐静脉桥血管解剖学特点和血流动力学的特点所导致。该患者术后未坚持冠心病的二级预防用药,至两根桥血管过早闭塞。若再次CABG的难度和风险较高,PCI是再次血管重建的合理选择。若有可能,开通供应同一区域原位天然冠脉的效果更好。该患者右冠长段闭塞,开通困难。右侧动脉桥血管未见明显狭窄,考虑该桥血管直径小,选用带侧孔的JR4SH,处理RCA—PDA病变较为顺利。鉴于到D1的静脉桥闭塞,D1供血范围大,但是直径较小,故仅进行PTCA,未置入支架,对患者进行了较为完全的血运重建。
   在患者来本院就诊时详细查阅了CABG的手术过程及术式,为准确制定治疗方案提供了依据,结合冠脉和桥血管的病变情况,找出“血管”并给与相对完全的血运重建,获得较好的效果。同时也说明抗动脉硬化和抗血小板的重要性,心外科心内科医生联合起来共同努力,加强宣教,改善患者CABG术后的预后。选择性支架置入术已成为当今CABG术后解决复杂血管病变的病变主要方法,同时也需要强调抗栓及抗动脉粥样硬化治疗,更加关注患者的血糖、血压、血脂等冠心病危险因子的控制,预防桥血管和原位血管的再狭窄和闭塞。
附图







    2014/9/12 10:05:09     访问数:1034
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