冠状静脉窦夹层和穿孔的应对策略

   心脏再同步化治疗(CRT)已成为慢性心力衰竭患者重要而有效的治疗手段,CRT成功植入的关键是左室导线的植入,目前左室导线主要是经冠状静脉窦(CS)途径植入,因此,通过逆行CS造影显示其解剖结构非常重要,但在进行CS插管、造影及植入电极导线的过程中有时会损伤CS的结构,造成CS夹层甚至穿孔,严重者可引起急性心包填塞;下面就如何减少CS夹层和穿孔的发生,发生夹层和穿孔后该如何处理做一简述。

1   冠状静脉窦损伤的发生率

Purefellner等研究表明冠状静脉窦损伤的发生率是2.8 %~5.0 %。CONTAK CD研究中581例患者,CS夹层发生率1.8%;MIRACLE ICD研究中429例患者CS发生率2.7%;阜外医院华伟教授2004年报道117例患者CS夹层发生率3.4%;安徽省立医院严激教授报道的335例多中心结果显示CS损伤比例4.02%;冠状静脉窦穿孔的报告甚少。

2   冠状静脉窦损伤的表现

2.1  临床症状

轻者可无任何不适,重者可出现胸闷、呼吸困难、出汗、休克甚至猝死。

2.2  X线表现

  (1)血管外显影;(2)CS穿孔心包显影;(3)CS损伤后造影剂沿血管走行滞留;(4)CS血管外造影剂滞留;

冠状静脉窦损伤的常见原因

(1)输送鞘直接损伤;(2)球囊扩张损伤或造影导管顶端顶住血管壁时注射造影剂;(3)进入心脏静脉上游过深且张力过大;(4)心脏静脉扭曲、存在憩室样结构和闭塞性病变;(5)推送端口相对锋利的CS长鞘时没有柔软导管在前方主干内“引路”;(6)操作手法不够细致;(7)操纵时间过长。

冠状静脉窦损伤的处理

在手术中应密切注意影像,如X线造影发现冠状静脉周围造影剂滞留和/或心包腔内造影剂弥散以及纵隔影短时间内增大伴心影搏动减弱且快速,应确定是否发生CS的夹层或穿孔,床边超声可明确是否有心包腔内液性暗区。

一旦发生夹层立即停止操作,等待滞留的造影剂消失后方可根据患者情况继续手术或结束手术;

对单纯造影剂滞留者,经严密观察,生命体征稳定者可继续完成手术;

对CS穿孔者,如血流动力学有影响,或出现心包填塞征象者应立即进行心包穿刺引流,必要时行外科修补。

如何避免冠状静脉窦损伤

(1)强化防范意识:熟悉CS解剖结构及其变异情况;学习曲线初期,可在术前行冠状动脉造影延迟相了解CS结构;(2)规范操作,做到动作温柔,杜绝粗暴的操作;(3)外鞘输送应在CS标测电极或导引导丝下送入;(4)球囊导管的输送:避免头端超过外鞘远端,对有CS扭曲或伴静脉瓣的可沿导丝送入;(5)CS造影:球囊充气前行造影剂“冒烟”了解造影球囊导管是否在真腔;(6)左室导线植入:对分支角度大的,建议在PTCA导线引导下置入。


    2014/9/10 15:30:12     访问数:1150
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