急性心肌梗死合并室性心律失常的药物治疗进展

作者:邹彤[1] 杨杰孚[1] 
单位:北京医院[1]
   急性心肌梗死,尤其是急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)容易合并室性心律失常。GRACE全球注册研究(the Global Registry of Acute Coronary Events,GRACE)发现,ACS(急性冠脉综合症) 合并快速室性心律失常发生率为6.9%,其中室速为1.8%,室颤或心脏骤停为5.1%,根据ACS的不同分型,STEMI(ST段抬高心梗)快速室性心律失常发生率最高为11.7%,NETEMI( 非ST段抬高心梗)发生率为4.9%,UA(不稳定心绞痛)为3.1%。ACS后室颤死亡率为67.7%,室速为7.2%,而无室速患者仅为1.6%,其中,STEMI伴快速室性心律失常的住院死亡风险为不伴VA的9.6倍。急性期室性心律失常通常为基础病变严重的表现,同时也是急性心肌梗死导致死亡的最重要原因。 急性心肌梗死后恶性室性心律失常的机制主要有:急性心肌缺血、梗死引起的心肌代谢与离子变化;交感神经过度激活,副交感神经张力下降;心肌结构异常;再灌注心律失常,电解质紊乱,尤其是低钾血症和低镁血症;折返或自律性增高。
   多数研究显示3/4的SCD(心脏性猝死)患者有冠心病,大部分有3~4支冠脉血管病变。尸检结果发现50%的SCD有冠状动脉斑块形态的急性改变,如血栓、斑块破裂等 。SCD发作时75% ~80%心律失常是室颤和室速, 15% ~20%是由于缓慢心律失常(房室阻滞和心跳停止)引起的。SCD的发生危险在以下人群中依次增加:正常人群、高危亚组人群(具有导致首次冠脉事件多重危险因素的人群)、有任何冠脉事件史、左室射血分数(EF)≤30%或心力衰竭、心脏骤停复苏者、急性心肌梗死合并快速室性心律失常。可见,急性心梗后继发的恶性室性心律失常是SCD发生的最高危因素。因此,对于急性心梗后的室性心律失常管理尤为重要。
   2006年AHA/ACC/ESC联合推出了室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南,系统性地阐述了急性心肌梗死后室性心律失常治疗和心脏性猝死预防的药物治疗原则和方案,此后2013年ACCF/AHA和ESC发布的急性ST段抬高心梗治疗指南中,室性心律失常的药物治疗未有更多的更新,基本沿用了2006年AHA/ACC/ESC联合推出的室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南相关内容。2014年8月30日,欧洲心律协会(EHRA)、美国心律学会(HRS)和亚太心脏节律学会(APHRS)联合发布了“室性心律失常专家共识”,全文在线发表于《Europace》杂志。这是第一份关于室性心律失常的专家共识,全面系统地回顾了相关的文献,主要是基于专家意见形成的,因为室性心律失常相关循证医学证据较少。但是,欧洲、美国、亚洲三大学会共同制定了这份共识,最大程度上减少了争议,对临床诊断和管理室性心律失常患者有重要价值。本文参考以上指南和共识对于冠心病急性心肌梗死合并室性心律失常的药物治疗做一小结。
   急性心梗后室性心律失常处理的紧急程度,取决于血液动力学状况。在积极治疗原发病,即心肌缺血的同时应当重视诱发因素,尤其是电解质紊乱。
1 纠正电解质紊乱
   急性心肌梗死的病人常见低钾血症,可能与饮食不佳、利尿剂治疗、儿茶酚胺作用及心肌缺血坏死钾离子向细胞内转移有关。低钾时起搏细胞舒张期除极速度增加,并可使一般心室肌细胞成为起搏细胞,在急性心梗的病人中增加室性心动过速和心室颤动的危险。有研究认为血钾低于4.0mmol/L时,室性心律失常的发生率随血钾降低而增高。因而急性心梗的患者应该常规监测血钾并迅速纠正低钾。
   血镁的正常浓度为0.8~1.2mmol/L,镁离子具有保护心肌、扩张冠脉、抗血小板、抗心律失常、抗再灌注损伤的作用,并在实验室中得到证实。长期以来人们寄希望予镁剂能改善急性心肌梗死的预后。但是一系列临床试验得出了相互矛盾的结果。较早的LIMIT-2(The second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial)试验显示静脉注射镁剂能够降低急性心肌梗死短期及长期病死率[2],而随后的ISIS-4(the Fourth International Study of Infarct Survival)及MAGIC(Magnesium in Coronaries)研究则显示静脉注射镁剂与安慰剂相比无优越性。2013年ACCF/AHA和ESC发布的急性ST段抬高心梗治疗指南不主张急性心梗后常规静脉补镁,但当出现QT间期延长合并尖端扭转室性心动过速时应当首选静脉给予镁剂治疗。
2 抗心律失常药物的选择:
2.1 室性期前收缩
   是急性心肌梗死最常见的心律失常,在急性心肌梗死病人中几乎均可见到室性期前收缩,尤其是大面积前壁心肌梗塞后。在广泛应用再灌注治疗、阿司匹林、β受体阻滞剂之前,频发(多于5次/分)、多形、成对及R-on-T室性期前收缩是心室颤动的先兆。但随后的研究发现,这些“警告性心律失常”在未发生室颤的病人中同样多见,而原发性室颤可出现在无警告性心律失常的患者,也可发生在这些所谓警告性心律失常已减少的患者。因而心电监护图形对预测心室颤动的敏感性和特异性都很低。常用的抗心律失常药物包括:
   ①利多卡因:是传统的抗心律失常药物,虽然近年来其疗效不断受到质疑,但仍然为临床上常用的药物之一。该药起效迅速、效果比较可靠。利多卡因首剂1.5mg/Kg静脉推入, 5分钟后可重复。2013年ACCF/AHA和ESC发布的急性ST段抬高心梗治疗指南已不建议对急性心肌梗死的病人常规应用利多卡因预防原发性室颤。
   ②β受体阻滞剂:自20世纪80年代开始,多个随机双盲、安慰剂对照的大规模临床试验表明,在急性心肌梗死中包括普萘洛尔在内的β受体阻滞剂能降低心梗病死率,缩小梗死面积,减少室速和室颤的发生。在EMIAT (European Myocardial Infarct Amiodarone Trial) 和 CAMIAT (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial)试验中,同时接受β受体阻滞剂和胺碘酮的患者,其全因病死率和心律失常病死率较仅接受胺碘酮治疗的患者低。 只要临床上无禁忌证均应尽早并长期使用。 2014室性心律失常专家共识认为:急性心肌梗死患者合并室性期前收缩或非持续性室性心律失常,若无禁忌症(包括低血压、心动过缓、Ⅱ度及以上房室传导阻滞、重度左心衰竭、支气管哮喘、重症周围血管病等),均使用β受体阻滞剂。有证据显示,心梗后早期(24小时内)使用β受体阻滞剂可以降低室颤的发生率。临床有益的β受体阻滞剂尚有美托洛尔、阿替洛尔和艾司洛尔等,但不包括具有内在内在拟交感活性的β受体阻滞剂,临床静脉常用艾司洛尔,口服常用脂溶性β受体阻滞剂如美托洛尔。
   ③胺碘酮:具备所有Ⅰ~Ⅳ类抗心律失常药的电生理特性,兼具广谱抗心律失常和抗心肌缺血的作用,致心律失常作用小。当使用利多卡因或β受体阻滞剂无效,患者仍然出现频发室性早搏使用静脉胺碘酮。但目前不主张在急性心肌梗死的患者中常规应用胺碘酮预防心律失常。
   2013年ACCF/AHA和ESC发布的急性ST段抬高心梗治疗指南认为:无血流动力学改变的室性期前收缩,非持续性室速及再灌注后加速性室性自主心律不增加SCD的危险性,除推荐预防性使用β受体阻滞剂外,无需特殊抗心律失常药物治疗常用药物。
2.2 持续性室性心动过速
   非持续性室速指心动过速持续时间小于30秒且血液动力学稳定者,而持续性室速为室速持续时间大于或等于30秒或不到30秒但血液动力学不稳定。持续性室速多发生在透壁性梗死和伴左心衰竭的患者中,可引起显著的血流动力学损害,可恶化为室颤,并伴有住院和远期病死率的增高。急性心梗后早期(24h以内)应用β受体阻滞剂可显著减少持续性室速患者的住院期间死亡。
   以前通常使用利多卡因,但近年来美国ACC/AHA、欧洲心脏病治疗指南及心肺复苏抢救指南等都推荐使用静脉胺碘酮:一般首次150~300mg,10min注入,对于室颤或血液动力学不稳定的室速,在连续三次除颤或电复律不成功的情况下可静脉注射300mg, 10min完,之后1mg/min静脉点滴6h, 随后0.5mg/min 18~72h。首剂用药10~15分钟无效者可以追加150~300mg。注意推注胺碘酮的速度不能太快,尤其是高龄老人或血压偏低者。
   利多卡因目前已不推荐常规使用,但当胺碘酮不适合使用时,可以静脉推注利多卡因。该药缩短复极时间和提高心室颤动阈值,而对正常心肌的动作电位0相影响很小。可使激动传导减慢,异位节律点的自律性降低以及缩短Q-T间期。对正常窦房结的自律性,房室结及室内传导的影响很小。
2.3 尖端扭转性室速(Torsade de Pointes, TdP )
   有报道在急性心梗中发病率约1.8%。虽然发生率低,但猝死率高,因此应当积极治疗。其心电图特征表现为室速发生时的QRS波尖端围绕基线发生扭转。TdP的发生与患者QT间期延长密切相关,男性QTC(即对QT间期的实测值进行心率校正)≥470ms或者女性QTC≥480ms定义为QT间期延长,随着QT间期不断延长,患者TdP发生的风险不断增加,QTC>500ms患者较QTC<500ms者TdP的发生风险高2~3倍。当发生TdP应静脉推注1~2 g的镁剂 (持续>5 min),通常将25%的硫酸镁10ml缓慢静推,之后25%的硫酸镁20ml入5%GS500ml静点维持。使用任何延长QT间期的药物如胺碘酮不但无效,有可能诱发室颤。利多卡因由于缩短QT间期,因此也可以选用,其它药物包括异丙肾上腺素及阿托品。
2.4 加速性室性自主心律
   可见于20%左右的STEMI病人,常发生于起病后的头2天。大多数加速性室性自主心律为短暂发作,常发生于再灌注成功后不久,被认为是冠脉成功再通的标志。加速性室性自主心律在灌注不成功的病人中同样常见,因而降低了其判断梗死相关动脉再通的可靠性。在病人中,加速行室性自主心律很少引发显著的血流动力学障碍和室颤(在动物实验中则可诱发心室颤动),因而被认为是一种良性的心律失常,通常无需处理,必要时可使用阿托品或心房起搏抑制加速性室性自主心律。
2.5 心室扑动和心室颤动:
   心室颤动可分为3种情况。原发性室颤是在无或很少出现左心衰竭的情况下突然发生的,既往报道其发生率在住院的STEMI病人中为10%,以目前观察其发生率已有显著下降。继发性室颤常作为左心衰竭和心源性休克进行性加重的终末事件。而晚发性室颤指心室颤动发生在STEMI后48小时以上。目前不建议在急性心肌梗死病人中常规应用抗心律失常药物预防原发性室颤。当出现室颤时,应立即行非同步直流电复律,并迅速开展CPR。药物为辅助治疗,在除颤间可用静脉肾上腺素1-2mg静脉推入,胺碘酮150-300mg静脉推入。肾上腺素及胺碘酮等药物可以增加电除颤的成功率。在室颤发生时,利多卡因没有足够的获益证据,常规不推荐使用。仅当胺碘酮不适合使用或无效时时,可以考虑利多卡因替代治疗,首剂1.5mg/kg静脉注射,第二次剂量为0.75mg/kg。
2.6 急性心梗后心室电风暴的管理 
  急性心梗后心室电风暴的定义指VF或血流动力学不稳定VT在24 h内反复发作>20次或每小时>4次,通常需要电除颤或电复律中止VF或VT。此定义与ICD植入后电风暴的概念不同(发作≥2次)。绝大多数电风暴见于急性前降支或右冠状动脉近端闭塞后,可在血运重建后发生(早期血运重建后罕见),多伴心功能不全或低左室射血分数。
   ①尽快电除颤和电复律
   对室颤、无脉搏型室速、多形性室速等患者更为重要;在转复心律后,进行合理的心肺脑复苏治疗,依照2010年AHA心肺复苏(CPR)指南进行心脏骤停的抢救。
   ②药物治疗首选β受体阻滞剂
   β受体阻滞剂可以逆转离子通道异常,抑制Na­+、Ca2+内流增加及K+外流增加;可以抑制交感神经过度激活,降低心率使室颤阈值升高60%~80%,从而起到中枢性抗心律失常的作用;可以降低心肌耗氧量,预防心肌缺血;逆转儿茶酚胺对心肌电生理方面的不利影响,使缺血心肌保持电的稳定性。结合临床情况,可静脉使用艾司洛尔后口服美托洛尔维持。 
   ③药物治疗次选胺碘酮
   胺碘酮能有效抑制复发性室速/室颤,胺碘酮可以和β受体阻滞剂联合用于治疗心室电风暴;对于急性心肌缺血引起再发性或不间断性、多形性室速,也推荐应用胺碘酮治疗。
    2014/9/9 22:43:10     访问数:1803
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2014/9/10 14:40:51
张永华:很好,学习了。
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