大隐静脉曲张及难治性溃疡治疗方案的改进

作者:曾庆黎[1] 
单位:江西省人民医院[1]

  大隐静脉曲张(varicose vein) 是我国的常见病和多发病,尤其在社会基层患者众多。该病是由于下肢浅静脉瓣膜关闭不全,使静脉内血液倒流,远端静脉淤滞,继而病变静脉壁扩张、变性、出现不规则膨出和扭曲。病程较长者,在小腿尤其是踝部可出现皮肤营养性改变,包括皮肤萎缩、脱屑、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和难愈性溃疡,有时可并发血栓性静脉炎和急性淋巴管炎。如不及时治疗很易转化为“老烂腿”,给患者带来巨大痛苦,甚至因溃疡腐蚀血管破损大出血而致休克危及生命。

   近百年来治疗大隐静脉曲张公认较好的方法,是采用上世纪初开始的Babcock高位结扎加剥脱大隐静脉的传统手术方法。但该方法常出现曲张静脉抽剥不干净,加之术中出血多切口大,手术时间长易复发等缺陷。因此选择一种效果更好,又省时,美观实用的治疗技术极有必要。本项目组从1996年3月开始本项目的研究。

   本项目组采用改进了的大隐静脉高位结扎+点式曲张静脉抽剥术,改进后的手术时间从每条肢体2个多小时缩短到30分钟,使手术复发率从5%降到1%,溃疡愈合率明显提高;既往手术后常见的长长的手术疤痕也不见了,治疗的同时达到了美容的目的。(见图1-2)。在临床工作中本项目组发现常用抽剥器有其不足之处,逐给予适当的改进,提高了临床工作的效率。

   皮肤慢性溃疡是大隐静脉功能不全常见的严重并发症之一,也是临床治疗的难题。本项目组经过18年的临床工作,根据溃疡面积大小制定了一套成熟可行的治疗方案,并取得了可喜的临床治疗效果,并在国内首次创造性的使用负压封闭引流技术治疗大面积慢性溃疡,解决了这一难题。

   目前大隐静脉曲张治疗出现了多种微创治疗技术,但临床工作中没有注意各种治疗方案均有其不足之处,对患者没有选择性,增加了复发率。本项目组对泡沫硬化剂注射、激光治疗技术进行了探讨。根据临床研究和观察,该两项技术对轻中度大隐静脉曲张效果较好,术后几乎没有手术疤痕,美观。临床工作中,可根据具体情况选择治疗方法。

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图1 改进后的曲张静脉点式抽剥术(左)与传统术式(右)的比较

   患者,女,72岁,30余年前曾右下肢因“大隐静脉曲张”行传统手术治疗,手术时间长,疼痛明显,且术后可见长长的手术疤痕(图中箭头所示),影响美观。15年前,患者左下肢亦因“静脉曲张”在我院行手术治疗,采用的是改进后的曲张静脉点式抽剥术,术中出血少,术后伤口痛疼明显减轻,恢复快,皮肤光滑美观,几乎看不到手术疤痕,治疗同时达到了美容的目的。

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   由图可见改进后的曲张静脉点式抽剥术的治疗效果:曲张静脉悉数抽剥干净,且由于切口小,术后疼痛程度明显减轻、手术疤痕不明显。黑箭头所示为抽剥的曲张静脉。

手术方法

   术前嘱患者站立位,使大隐静脉呈曲张显露状态,用龙胆紫/记号笔描出迂曲扩张的静脉并用碘酊固定。先在腹股沟韧带下约 1cm 股动脉内侧取一横切口,长约2cm,显露大隐静脉,其根部近端的分支血管只结扎一道而不切断,在距股静脉0.5cm处,切断大隐静脉主干,近端双重结扎,向远端静脉腔内插入剥离器,立即结扎以控制出血,将剥离器在静脉腔内逐渐向下推进,直至内踝上方,取皮肤小切口,分离出静脉远端,远端断端结扎,近端断端切开,将剥离器慢慢向外抽出,边抽边压迫,完整抽出大隐静脉主干,缝合切口。部分患者在膝关节处,抽剥器遇有较大阻力时,作小切口分离出静脉并切断,并在内踝上方取小切口,远端静脉断端结扎,将抽剥器放入近端静脉断端,向上推进至膝关节处,与上方抽剥器汇合,完整抽剥大隐静脉主干。若血管曲张成团,甚至闭塞,不能使用剥离器抽剥的,则采用点状切口抽剥曲张静脉。切口使用可吸收的微乔线缝合。术后使用弹力绷带或医用弹力袜包扎一个月。(见图3-8)

   如大隐静脉曲张合并有皮肤溃疡,术中将溃疡周围皮下曲张静脉均抽剥干净,并行溃疡清创术,而后根据溃疡大小确定治疗方案。方案具体如下:溃疡直径≤2cm,局部清创后外盖凡士林纱布,围手术期换药治疗;溃疡直径>2cm、<4cm,一期采用植皮术;溃疡≥4cm,局部清创后行VSD引流术,待局部肉芽组织新鲜后行二期植皮术。

   合并巨大难愈性皮肤溃疡的治疗方法

   大隐静脉曲张合并皮肤巨大溃疡,一直是临床治疗的难点,且治疗效果极差,严重影响患者的生活质量。本项目组2006年在国内首次创造性的使用负压封闭引流技术治疗大面积溃疡,取得良好效果,解决了这一难题。

   术前皮肤溃疡处给予局部清创、湿敷、体位减轻静脉淤血等治疗。取溃疡分泌物进行细菌培养+药敏试验,使用抗生素,控制局部炎症。手术采用大隐静脉高位结扎+曲张静脉抽剥术,溃疡周围皮下曲张静脉均抽剥干净,并行溃疡清创。采用VSD引流术:用医用泡沫包裹多侧孔的引流管,生物透性膜封闭溃疡被引流区,使其与外界隔绝,接通负压源,就形成了一个负压引流系统。该项技术通过将被引流区内的渗液、脓液和脱落坏死组织及时彻底地引流至体外,造就了一个包括引流通道在内的“零积聚”被引流区。同时24小时持续点滴冲洗液,开始几天引流出液体为混浊暗色液体,5-7天后引流出液体开始变为清亮液体。VSD引流术去除了细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物,减少机体组织对毒性产物的重吸收。VSD引流术后,溃疡创面均在7~-14天生长出新鲜肉芽组织,这时进行二期植皮术,溃疡均愈合。(见下图3-10)



 





   大隐静脉曲张的微创治疗技术

   近年来,大隐静脉曲张出现了多种微创治疗技术,根据医疗市场需求、经济水平,本项目组与国内同步开展了激光治疗技术、泡沫硬化剂注射。该两项技术对轻中度大隐静脉曲张效果较好,对严重的静脉曲张治疗价值有限。

   激光治疗技术

   该技术对轻中度大隐静脉曲张治疗效果较好。对重度大隐静脉曲张,主干血管直径>1cm,以及迂曲静脉团严重者,激光治疗后血栓性闭塞的大隐静脉有可能再通,治疗效果不确切,不推荐使用。

   1999年Min 等率先将激光治疗静脉曲张(EVLT)应用于临床,但该方法未行大隐静脉高位结扎,激光治疗时由于腹股沟下方脂肪较厚,激光光纤头端到达处较难定位,易损伤深静脉,另一方面,部分浅静脉血栓脱落,可导致深静脉血栓栓塞或其他部位栓塞,产生严重并发症,甚至危及生命。本项目组对该方法进行了改进,2006年开展了腔内激光结合高位结扎术,采用该项技术,有以下优点:(1)更确切证实激光光纤位置,防止损伤深静脉;(2)防止血栓脱落的危险;(3)防止大隐静脉纤维化不完全造成再通的可能;(4)术后如有深静脉血栓形成,抗凝治疗不会使大隐静脉再通。具体步骤如下。

   患者取平卧位,先在腹股沟韧带下约 1cm 股动脉内侧取一横切口,长约2cm,显露大隐静脉,距股静脉约 0.5cm 切断大隐静脉,近端双重结扎,远端上血管钳,暂不结扎。在内踝上方约 1-2cm 处用18号套管针穿刺大隐静脉,成功后,退出针芯,顺行置入直径0.89mm超滑导丝,导入5F导管鞘,退出导丝,置入直径0.89mm超滑长导丝,至大隐静脉断端,沿导丝导入5F长导管至末端,退出导丝,置入激光纤维。打开激光治疗仪,设定发射功率(功率由具体情况确定),波长808nm,连续脉冲运行方式,每个脉冲的时间为1s,间隔1s,沿导管将激光纤维送至大隐静脉,烧灼大隐静脉,用0.5-1cm 的速度缓慢退出激光纤维及导管,助手用手沿大隐静脉行程压迫,使静脉壁闭合。非主干曲张静脉用18G套管针直接穿刺,退出针芯,将激光纤维沿套管插入静脉腔内烧灼。大隐静脉断端结扎,缝合腹股沟切口。术毕患肢用弹力绷带加压包扎。

   泡沫硬化剂注射技术

   该技术对轻度大隐静脉曲张效果较好(CEAP分级为C2级)。具体方法如下。

   1%聚桂醇注射液2ml加8ml无菌空气经三通器混合制成10ml泡沫硬化剂,现用现配,配好后为乳白色微细泡沫剂(Tessari法)。患者取端坐位或平卧位,直视或扪及曲张的浅静脉,计划好要注射的部位,一般选择6-10个穿刺点。局部消毒后,用注射针尖刺入拟注射的静脉内,回抽有血,向远端推注,每点注射1-2ml泡沫硬化剂,总量不能超过10ml。每次穿刺拔针后用无菌纱块加压止血。治疗后即刻穿医用治疗型弹力袜,并立即下床边行走边做扩胸运动30分钟,晚上卧床可做踝关节主动的背曲运动。术后穿医用弹力袜3个月。

   实施效果

   1996年3月至2013年6月在我院接受大隐静脉曲张治疗的患者有2015例(共2277条患肢),其中采用大隐静脉高位结扎+点式抽剥术治疗有1813例(共2047条患肢),采用腔内激光结合高位结扎术治疗有115例(共129条患肢),采用泡沫硬化剂注射技术治疗有87例(101条患肢)。合并皮肤溃疡患者均愈合良好,其中157例行Ⅰ期植皮,VSD技术处理巨大溃疡19例。

   随访情况:对1996年3月至2010年3月1562例已治疗患者进行随访,共随访到:1123例 (1324条患肢),随访率71.9 %。术后随访时间:3~15年,在所有的随访病例中局部复发共12例,复发率为1%,术后溃疡均愈合,色素沉着症状均明显减轻或消失。

   根据本项目研究,总结经验如下:(1)对轻度大隐静脉曲张(CEAP分级为C2级)患者,可采用泡沫硬化剂注射治疗。(2)对轻中度大隐静脉曲张患者,可采用腔内激光结合高位结扎术治疗;(3)大隐静脉高位结扎+点式抽剥术治疗适合几乎所有的大隐静脉曲张患者,并且是严重患者的首选;(4)合并溃疡患者可应用本项目组总结治疗方案。


    2014/9/9 13:37:24     访问数:2180
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