冠心病合并糖尿病患者的血运重建CABG仍优于介入治疗

作者:李广平[1] 
单位:天津医科大学第二医院[1]

  糖尿病患者接受PCI治疗利弊之透视

  PCI治疗是当前冠心病治疗的主要手段。在单纯球囊扩张时代和裸金属支架(BMS)时代,糖尿病一直是PCI术中并发症和术后近、远期预后不良的独立危险因素,糖尿病患者的支架内再狭窄发生率可高达24%~40%。药物涂层支架(DES)的应用是PCI治疗史上的一个里程碑,较BMS可显著降低支架内再狭窄的发生率。

  不同类型DES在糖尿病PCI治疗中的疗效,不同研究结论并不一致,甚至相反。目前多数学者认为,PCI治疗糖尿病时,紫杉醇洗脱支架(SES)和雷帕霉素洗脱支架(PES)的疗效相近,并不存在显著差异。

  对于DES在糖尿病PCI治疗中的安全性问题也颇受关注。一项欧洲多中心研究入选2229例冠心病接受DES治疗的患者,其中591例合并糖尿病(27%)。9个月随访显示,29例发生急性支架内血栓形成,其中15例为糖尿病患者;多因素回归分析发现,糖尿病是急性支架内血栓形成的独立危险因素。

  EVASTENT注册研究发现,糖尿病患者植入DES后,支架内血栓发生率高达4.2%。E-CYPHER注册研究也显示胰岛素依赖是糖尿病患者PCI术后1年支架内血栓发生的独立危险因素。此外,Daenmen等也报道糖尿病是PCI术后晚期支架内血栓形成的独立预测因素。由于支架内血栓可使心肌梗死增加65%~70%、死亡增加25%~45%。

  2010年美国心脏学会年会i2会议上,Caixeta等报道,糖尿病患者应用DES的长期安全及有效性与BMS相似。该研究基于4年的汇总分析表明,DES和BMS两组间的死亡率、心梗发生率、全因死亡/心梗发生率以及支架内血栓发生率方面均无显著性差异。

  2010年中国介入心脏病学大会公布的FIREMAN研究显示,糖尿病仍是晚期支架内血栓形成的独立危险因素。在接受相似双重抗血小板治疗基础上,糖尿病组的支架血栓发生率仍然显著高于非糖尿病组(4.26%vs.0.76%,P<0.01)。因此,糖尿病患者DES支架内血栓风险仍值得关注。

  糖尿病患者选择PCI还是CABG?

  有关PCI和CABG的比较一直是临床医生和科研工作者非常感兴趣的一个问题,在不同的时代均有较多的研究对这一问题进行探讨。但是,有关PCI和CABG对糖尿病合并冠心病患者的疗效比较一直研究较少。近来CARDia(CoronaryArteryRevascularizationinDiabetes)研究第一次以随机、对照临床研究的形式对这一热点问题进行了回答。

  CARDia研究

  CARDia研究在24个中心入选糖尿病合并多支血管病变或复杂单支血管病变(开口病变或者前降支近端病变)患者510例,随机分为PCI组和CABG组。

  PCI组65%患者存在3支血管病变,他们中88%接受了完全血运重建,仅有2.6%接受了分期血运重建术。每例患者平均接受3.6个支架(平均长度为71mm),69%接受了Cypher支架,31%接受了BMS。

  在CABG组中,60%患者存在3支血管病变,其中90%接受了完全血运重建术,每例患者平均搭2.9根桥,94%接受了左乳内动脉桥,17%接受了至少2根动脉桥,另外,31%接受了非体外循环CABG。

  BMS患者服用氯吡格雷1~3个月,DES患者服用氯吡格雷12个月。研究一级终点为随机化后1年时的全因死亡、心肌梗死和脑卒中。二级终点为1年时的再次血运重建。研究采用非劣性分析的统计学方法。

  研究结果显示,CABG组住院时间(中位数)为9天,而PCI组仅为1天(P<0.001);全因死亡、心肌梗死和脑卒中的联合终点发生率在CABG组为10.%,PCI组为13.0%(HR:1.25,95%CI:0.75~2.09),该结果不支持PCI不劣于CABG的研究假设。

  其他研究结果采用了传统的比较方法。CABG组和PCI组的全因死亡均为3.2%(P=0.97;HR:0.98,95%CI:0.37~2.61),再次血运重建率分别为2.0%和11.8%(P=0.001,HR:5.31,95%CI:2.0~14.11)。包括一级终点事件和再次血运重建的复合心脑血管事件(MACCE)发生率在CABG组显著低于PCI组(11.3vs.19.3%,P=0.016)。

  CABG组和PCI组的心肌梗死溶栓治疗(TIMI)主要出血事件发生率分别为6.1%对1.2%(P=0.009)。围手术期心梗发生率在两组间相似,但是PCI组在术后7天以后心梗发生率明显高于CABG组(5.5%vs.1.2%,P=0.016)。

  值得注意的是,亚组分析显示,BMS在与CABG的一级终点比较中处于明显劣势(HR:2.99;95%CI:0.97~9.16),而DES与CABG的一级终点比较结果相似(HR:0.93;95%CI:0.51~1.71),但是DES的血运重建率仍显著高于CABG(6.0%vs.0.6%,P=0.004)。

  因此,尽管CARDia研究并未显示冠心病合并糖尿病患者PCI治疗不劣于CABG。然而,CARDia研究支持糖尿病合并多支血管病变的患者接受DES治疗是可行的。由于该研究随访时限仅为1年,因此,需要更长时间的随访对上述两种治疗的长期效果进行比较。

  其他研究

  SYNTAX研究随访2年结果,糖尿病亚组分析显示,CABG与DES组的死亡(6.4%vs.8.2%,P=0.43)、心梗(4.4%vs.4.8%,P=0.83)发生率无显著性差异。与CARDia研究结果相似,SYNTAX研究糖尿病亚组分析也显示,PCI组再次血运重建率高于CABG组(20.3%vs.6.4%,P<0.001)。

  BARI2D研究BARI2D研究共入选2368例糖尿病合并稳定型心绞痛患者,所有患者根据其冠脉造影结果由内科医师决定合适的血运重建策略。

  其中,763例适合CABG治疗,1605例适合PCI治疗。然后,再根据2×2析因分析随机分组:血运重建+药物治疗(n=953)与药物治疗(n=991);胰岛素增敏剂治疗(n=977)与胰岛素替代治疗(n=967)。换而言之,就血运重建策略而言,BARI2D研究并非随机化研究。

  平均随访5.3年的结果显示:适合CABG治疗的患者接受CABG治疗较单纯药物治疗显著改善了临床预后,其主要血管事件(死亡、非致死性心梗、卒中)的发生率明显较少(22.4%vs.30.5%;P=0.01),CABG非致死性心肌梗死的发生率较单纯药物治疗低(7.4%vs.14.6%,P=0.01)是造成这一结果的主要原因。然而,适合PCI治疗的患者接受PCI治疗较单纯药物治疗未能显著改善临床预后,两组间主要血管事件发生率无显著性差异(22.8%vs.24.1,P=0.70)。

  因此,BARI2D研究表明,相对于强化药物治疗,CABG可使糖尿病合并稳定性心绞痛患者获益。

  此外,还有较多研究比较了CABG和PCI在冠心病三支血管病变治疗中的疗效。阜外医院今年在Circulation上发表了一项单中心大样本注册研究。结果显示,随访3年时,CABG在降低糖尿病多支血管病变患者死亡率和再次血运重建率方面明显优于DES。尤其值得一提的是,CABG较DES显著降低了死亡率。

  Javaid等报告了1680例多支血管病变患者接受CABG与DES比较的结果。研究也显示,即使在DES时代,糖尿病多支病变血运重建仍应首选CABG。

  思考与认识

  研究的局限性

  近年公布的CABG和PCI比较研究时限往往较短,多数在1年左右,少数为3~6年。而这对于两种术式的长期效果比较是很不够的。考虑治疗效果时必须着眼于患者的长期获益。

  CABG和PCI优劣之处

  CABG治疗受患者血管病变特点影响小,可较容易地实现多支病变血管的完全血运重建,且动脉桥10年通畅率在90%以上。但是,CABG围手术期并发症往往较高,住院时间长,患者痛苦较大。此外,CABG的脑卒中和房颤发生率较高。

  PCI治疗虽患者痛苦小,住院时间短、围手术期并发症较少。但PCI的成功率和远期效果严重依赖于冠脉病变特点。多支血管病变的患者往往合并有左主干或CTO,很难实现完全血运重建,势必影响其远期预后。另外,糖尿病患者DES再狭窄率仍较高,且存在晚期支架内血栓形成的风险。

  应充分评估患者病变和状况

  若患者存在复杂病变,PCI实现完全血运重建困难时,可考虑行CABG。如果患者全身状况差,不能耐受全麻手术,则应考虑行PCI。另外,如果患者预期寿命较短或高龄,PCI也是较佳的选择。

  充分评价患者接受双联抗血小板治疗耐受性

  糖尿病患者术后血栓风险较高,需坚持双联抗血小板治疗1年以上,对于不能耐受双联抗血小板治疗者,应该建议其行CABG。

  尊重患者个人意愿

  应充分告知患者CABG和PCI的优缺点,尊重患者个人意愿。临床医生应以患者长远利益为中心,综合考虑,从而选择最佳治疗方案。

  小结

  CARDia研究等现有资料表明,尽管糖尿病患者接受DES治疗与CABG治疗相比,在心脏性死亡等硬终点事件上并无显著性差异,但DES治疗的再次血运重建率仍较高,这直接导致了DES治疗在长期随访中MACCE发生率显著高于CABG。因此,着眼于患者的长期获益,目前的研究资料还是支持在冠心病合并糖尿病患者的血运重建治疗中首选CABG。


    2014/9/7 19:37:47     访问数:656
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