四维经食道超声指导下行LAmbreTM左心耳封堵术一例

一、病例资料

  患者,女性,52岁。主诉:反复胸闷、心悸五年,加重1天。患者五年前外院查心电图确诊房颤,未转复。曾于2011年及2012年两次行射频消融术,第二次术后约1年再发房颤,不规律服用华法林。本次因慕名本院开展左心耳封堵术而入院。既往高血压病史1年余,诉有腔梗史。体格检查、血常规、血生化全套、心肌酶、心电图、经胸超声心动图检查、食道超声等检查。凝血功能检查示INR 2.32。术前经胸心超提示左室射血分数66%,左房内径44 mm,食道超声心动图(TEE)45°、60°、90°及135°测得左心耳最大开口内径20 mm,深度25 mm,未见附壁血栓及云雾状影。患者入院诊断为:房颤,永久型,射频消融术后;高血压Ⅱ级,极高危,腔梗后;心功能Ⅰ级(NYHA)。入院后拒绝再行射频消融术,亦无法保证出院后定期监测INR。CHADS2评分3分,CHA2DS2-VASc评分4分,需继续抗凝治疗,经全面评估后认为可以对其行左心耳封堵术。患者签署新疗法知情同意书。碘过敏试验阴性,术前24小时停用低分子肝素,右侧腹股沟区手术野备皮,禁食、禁饮8 h。


二、手术过程

  常规消毒铺巾,静脉麻醉下经口腔植入四维TEE(Vivid E9,GE公司)探头,再次探查左心耳(图1)。左侧桡动脉穿刺植入有创血压监测。穿刺右侧股静脉,SL1 Schwatz鞘管进入右心房。TEE定位下穿刺卵圆孔(图2)。以长260 cm,直径0.013英寸的加硬导丝通过Schwatz鞘管将头端至于左上肺静脉,之后撤出Schwatz鞘,将10 Fr的LAmbreTM左心耳封堵器专属推送鞘管通过导丝送入左心房,撤出加硬导丝。换用猪尾巴导丝顺势进入左心耳后,将推送鞘管送入左心房。在RAO 20加头位20度及加足位20度位行左心耳造影(图3)。根据猪尾巴管标记测量左心耳开口直径及对应的深度。左心耳呈风向袋形,不同体位造影测量开口直径最大24.2 mm,长度25.3 mm,选择28×34的左心耳封堵器(固定伞直径28 mm,封堵盘直径34 mm)。

 

 

 

  通过专用输送鞘管将封堵器的封堵伞先行送入左心耳锚定区并释放,确认固定稳妥后回撤鞘管的同时缓慢推送近端封堵伞至彻底打开。造影确认心耳被封堵并且无明显造影剂泄露。TEE测定左心耳封堵完全(图4)且无残余分流。TEE同时观察封堵盘未挂到二尖瓣,二尖瓣运动正常(图5)。封堵器一次释放成功,无回收后再释放。手术总用时85 min,进鞘出鞘时间60 min,术中给予普通肝素5000 U,造影剂(碘克沙醇)用量60 mL。

 

 

  术毕患者清醒后返回普通病房,予心电血压监护24小时。术后用低分子肝素抗凝24 h。予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗。术后第二天,复查血常规、生化、凝血、心电图、心超等检查,心超提示封堵器堵在原位,无残余分流,无明显心包积液,房间隔穿刺部位闭合。患者术后第三天出院,出院后继续予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗三个月,嘱其术后第1、3、6及12个月来院复查血凝、心电图及心超,第3及6个月复查食道超声。

三、术后讨论

  房颤是临床上最为常见的心律失常之一,人群总发病率约0.5%~2%,并且其发病率随年龄增高。房颤患者较一般人群发生卒中的风险增加5倍,且房颤导致的脑卒中具有更高的致残致死率。同时,脑卒中也是房颤患者第一位的致残原因及第三位的致死原因。因此如何预防或减少因房颤血栓而引发的脑卒中具有重要意义。进一步探索房颤患者脑卒中发现,约87%的脑卒中是血栓栓塞性的,而超过90%的栓子来源于左心耳。因此,理论上封闭左心耳将减少房颤患者至少80%的卒中发生。

  四维(即实时三维)食道超声成像更快速,更广度,更精确。四维食道超声用于指导左心耳封堵术,在术前筛查、术中引导及术后评估中均具有明显的优势。术前应用于左心耳结构超声观察,开口测量、封堵器选择。术中双平面显示,准确引导房间隔穿刺过程,实时检测释放过程。术后,ROI快速成像,2ClickCrop应用于术后效果即可评估,并完美显示LAA封堵器及邻近结构细节细节。

  本报道可为四维食道心超、LAmbreTM封堵器及左心耳封堵术的推广提供依据。


    2014/9/4 17:09:32     访问数:1018
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