脑动静脉畸形的处理建议

  AVM的特点

  脑动静脉畸形是先天性疾病,对健康的主要威胁是出血,癫痫、盗血和头痛等症状。相当一部分患者是在其他原因检查时意外发现颅内的脑AVM;因此可以分为症状性和无症状的脑AVM。

  大型AVM的致病性

  多数无症状的AVM往往可以和患者并存一生而没有损害的威胁,或者直到发生了脑畸形病灶的出血和诱发癫痫发作而就诊。所以我们把有可能发生出血或癫痫的AVM称之为高危动静脉畸形。由于高危AVM对患者生命有一定的威胁,所以当偶然发现患有脑AVM后,应该建议其尽快行全脑血管造影,通过细致的影像学分析判断,对于没有高危因素的AVM,可以建议其定期复查,避免过度劳累;特别是对巨大的脑AVM,如果没有明显症状,可能会伴随患者相对平安度过一生。本组有4例巨大型AVM,在做过部分栓塞一消除盗血症状后,随访14-17年,生活、工作基本正常。

  高危AVM的风险

  分析本组200余例AVM和文献报道,通常的高危因素由下列原因构成:有无AVM灶内、灶前、或灶旁动脉瘤,以及狭细的深静脉引流或脑室内生长的AVM、特别是畸形回流高阻性特点;这些都是极易发生颅内病灶出血的主要原因。当然对于由脑出血和癫痫发病的AVM,是需要认真治疗的,目的在于消除动脉瘤和其他主要的高危因素,对于小型AVM在栓塞同时,尽可能将病灶完整消除;对于深穿支动脉供血或难以完全栓塞的Avm,可以先将动脉瘤处理,并且尽可能将畸形的主要供血区域的血流速度减慢,一是降低AVM内的流量和压力,而是为伽马刀治疗创造更好的愈合条件。

  个性化栓塞的必要性

  无论AVM的大小,都有可能出现高危因素。对大型AVM,在消除高危因素后,过分强调缩小或消除畸形的体积往往需要患者承受更大的风险;因为畸形病灶过大会累及许多脑功能区,同时对局部的脑灌注血流形成了异常的分布平衡。在栓塞或手术切除较大范围的AVM病灶后,功能区脑组织受损害和产生异常脑过度灌注的机会明显增加,反而会给患者带来更大的痛苦,如果让患者在没有明确高危因素的情况下,调整好全身血压和生活习惯等因素,与AVM病灶共生共存,反而可以维持一个相对良好的生存质量。但对小型AVM,毕竟是一个异常的病理结构,在栓塞消除危险因素的同时,应力争尽快将病灶完全闭塞;如果消除全部病灶可能会损伤到功能区脑组织,则需要合理评估血管内与伽马刀联合治疗的可行性,为患者争取最大的受益机会。

  伽马刀对AVM的适应证

  伽马刀治疗脑AVM已或得了肯定的效果;但由于伽马射线对异常血管的损伤主要是血管的弹力纤维层,其次是内皮结构。所以对静脉性结构的治疗作用不明确,另外值得注意的是,对动脉瘤结构照射后不仅瘤体不能闭塞,而且极易因弹力纤维的损伤而诱发瘤体破裂出血。本组就有含有灶内动脉瘤结构的AVM在伽马刀治疗2年后复查,畸形灶消失,但灶内的动脉瘤虽然没有发生出血但形态没有变化。

  AVM结合伽马刀的安全与有效

  神经介入血管内治疗AVM病例的治疗设计,首先要遵循的原则应该是安全性和有效性。神经系统有着其他任何脏器所不具备的复杂功能,任何不恰当的处理就可能给患者带来临时或终身的残疾,甚至是生命的终结。这就要求我们在制定治疗脑AVM的策略时,在消除病灶危险因素的同时,更多的关注治疗后的生存质量,如果对脑功能区的畸形病灶没有绝对把握栓塞处理,就应该适可而止,在消除最主要的动脉瘤等因素后,将残余病灶转行愈合时间较长、但相对缺血损害较小的伽马刀治疗;或在小型无症状或不具有高危因素的AVM,直接行安全系数较高的伽马刀治疗,最终完成符合个体化综合治疗脑AVM的处理,这可能是一种目前较为安全有效治疗AVM的方式。


    2014/9/4 10:09:50     访问数:552
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