甲亢合并房颤的消融治疗策略

作者:王利宏[1] 
单位:浙江省人民医院[1]
   甲状腺功能亢进(甲亢,Hyperthyrodism)是甲状腺素中毒症(thyrotoxicosis)的表现,心房颤动(房颤)是其表现之一,发生率报告不一,甲亢者房颤发生率高达15%~20%,而血清TSH正常患者仅有2.3%会发生房颤。老年、男性甲亢者发生率较高,60岁以上的甲亢患者房颤发生率达到20-40%。动物研究显示,在67%的甲亢大鼠模型中程序刺激能诱发房颤,而甲状腺功能正常的大鼠仅有11%能诱发房颤[1]。因此初发房颤者,无合理的病因可解释,都应检测甲状腺功能。
   甲状腺素本身会对左心房肌细胞产生一些毒副作用,导致心肌细胞肿胀、排列紊乱[1],除此之外,甲亢致房颤机制还可能与下列因素有关:甲状腺素的活性物质是T3,弥散到心肌细胞,与核甲状腺素受体结合,造成某些基因表达的改变,能上调α肌球蛋白重链、心肌肌浆网Ca2+-ATP酶、Na+/K+-ATP酶、电压门控钾通道等基因表达,下调β肌球蛋白重链、受磷蛋白、Na+/ Ca2+转换蛋白等基因表达,从而使IK(Kv 1.5、Kv4.2、Kv4.3)通道活性增加,缩短APD间期;T3也可直接作用于细胞钠、钙、钾通道,增强其活性;T3增加交感神经活性,实验证明甲亢者血儿茶酚胺水平并未上升,但心肌细胞β-受体密度增加,伴随GPT结合水平上升,实际增强了儿茶酚胺敏感性;甲状腺素还能通过基因和非基因机制影响心房肌动作电位持续时间和心肌细胞的复极化;甲状腺素能调节起搏相关基因-超极化激活核苷酸周期闸门通道2,4的转录;甲状腺素刺激β受体引起细胞内第二信使-cAMP释放增加,从而加速舒张期去极化、增快心率;除作用于心房离子通道之外,由于甲状腺素引起血容量增加导致心房扩大,甲状腺素构成血流动力学改变和心脏结构变化也可能是甲亢患者容易合并房颤的原因[2,3]。还有研究显示,甲状腺素能延长P波时程、增加P波离散度,导致房颤的发生[4]。众所周知,肺静脉电位与房颤发作密不可分,已有研究证实甲状腺素对肺静脉细胞有一定的影响,它能提高PV细胞自律性,增加PV细胞后除极数量,从而促进其触发活动;它能通过改变PV细胞的K离子外流来缩短PV细胞动作电位时间,缩短其不应期,容易引起折返;它能增加PV细胞L型Ca通道的钙内流,引起延迟后除极[5]。
   除甲状腺素本身作用之外,因为甲亢是自身免疫性疾病,体内会产生许多IgG,有研究显示,甲亢患者体内提取的IgG会影响浦氏纤维的收缩能力,并能缩短肺静脉肌袖细胞的动作电位时程,提高肺静脉肌袖细胞对电刺激的兴奋性[6]。这可能也是甲亢患者容易发生房颤的原因之一。
   甲亢合并房颤治疗既要治疗甲亢,恢复甲状腺功能,又要治疗房颤,恢复窦律或控制室率。
   恢复甲状腺功能包括抑制甲状腺素合成( methimazole,propylthiouracil )、阻止已合成的甲状腺素释放(碘化钠)和阻断T4向T3转化(propylthiouracil),三者联合应用改善临床症状需3~4周。 
  研究显示,合并房颤的甲亢患者在药物治疗甲状腺功能恢复正常2-3个月后,超过1/3的患者能够恢复窦性[2]。如果患者年龄超过60岁,或甲亢发现较晚,或房颤时间较长,恢复窦性的几率明显降低。因此,甲亢未控制之前,房颤治疗首选控制心率,即使房颤自发转复,复发率仍甚高。甲亢控制以后,如果患者房颤仍然持续,可考虑电复律或药物转复,但是此时药物选择余地甚小,年轻者无器质性心脏病普罗帕酮可选用,作复律或电复律辅助治疗或电复律后维持窦律,如老年有器质性心脏病者,宁可控制心室率治疗,因为复律后甚难选用药物维持窦律,在甲亢房颤治疗指南中未推荐复律治疗,甲亢房颤不推荐应用胺碘酮。
   对于这类人群,房颤射频消融手术需要采用何种策略呢?国内马长生教授曾做过一个研究,入选16例甲亢患者,血甲状腺素恢复正常3月,其中阵发性房颤10例,持续性房颤6例,行Carto引导下环肺静脉消融(CPVA)术,随访9个月。维持窦律9例,成功率56%[7]。成功率低于甲功正常房颤患者,是否由于甲状腺素对心房及肺静脉的影响仍然存在?马教授团队进一步研究显示,将甲状腺素在正常范围内的房颤患者根据甲状腺素水平进行分组,在正常高值的亚组房颤射频消融术后复发率明显高于甲状腺素水平相对较低组。说明即使在正常高值水平的甲状腺素仍然会对患者的房颤发作有一定的意义[8]。国外又有一个对照研究,也是针对甲亢合并房颤患者,入选16例甲亢患者,行射频消融术,甲状腺功能正常至少3个月以上,所有参数与没有甲亢组均无差异,包括游离甲状腺素水平,随访5年。发现甲亢与非甲亢组房颤射频消融术后的复发率没有差异,研究者认为只要甲状腺功能正常,射频消融术后复发率与既往是否有甲亢病史无关,只与房颤持续时间、左房大小有关[9]。最近有学者针对服用可达龙导致甲亢的房颤患者进行研究,入选20例(甲功正常3月以上),对照组(无甲亢的房颤患者)40例,均为阵发性房颤患者,首次射频消融术均采用单纯环肺静脉消融+隔离术,随访1年,发现甲亢组复发率明显高于非甲亢组。复发者行第二次手术,发现大多数为非肺静脉触发,再次手术后随访3个月,两组之间复发率没有差异[10]。
   综上所述,甲亢合并房颤患者行射频消融术同样有效,可以考虑,但是必须在甲状腺功能正常后3个月以上如果仍为房颤才可考虑行射频消融术,并且3个月是否足够,是否需要更长时间才能完全排除甲状腺素对心肌的影响,目前尚无定论。而且对于甲亢合并房颤患者射频消融手术的术式选择还有争议,可能单纯采用环肺静脉消融+隔离术并非最佳方案,需要进一步探讨。 
   参考文献
1. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:952-959.
2. N Engl J Med, 2001, 344(7):501-9.
3. Circulation, 2007, 116:1725-35.
4. Indian Pacing and Electrophysiology Journal, 2009,9(5):251-9.
5. Pharmacology and Therapeutic, 2009,124:207-18.
6. JACC, 2009,54(14):1309-16.
7. J Interv Card Electrophysiol, 2007,18:137-142.
8. Circ J, 2010,74:1316-1321.
9. Circ J, 2012,76:2546-26551.
10. J Cardiovas Electrophysiol, 2013,24:888-893.

    2014/9/1 11:10:09     访问数:1554
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