髂静脉受压综合征并发急性节段性髂股静脉血栓的血管腔内治疗

【摘要】目的 探讨以经皮人工抽吸血栓清除术(MAT)作为主要的血栓清除方法,在MAT后立即行球囊扩张及支架置入术的一次性介入方案,治疗髂静脉受压综合征(IVCS)并发急性节段性髂股深静脉血栓形成(DVT)的可行性、疗效及安全性。方法 前瞻性纳入IVCS并发急性节段性髂股DVT患者26例(女17例、男9例;年龄33~79岁,平均54岁)。所有患者均表现为左下肢肿胀或疼痛。IVCS的确诊依靠CT血管成像。所有患者在确诊后即给予抗凝治疗,介入术后至少维持6个月。经患肢腘静脉入路行血管腔内治疗,MAT、球囊扩张及支架置入术在一次手术过程内完成。MAT后残留少许血栓者行经导管溶栓治疗(尿激酶80万单位维持12 h)。对患者的治疗情况进行随访。结果 所有患者均成功施行一次性血管腔内治疗。手术时间45~90 min,平均(67±13)min。所有患者在MAT 后血栓均达到完全清除,接近100%者24 例,残留<5%者2 例,残留血栓经溶栓后完全溶解。MAT后静脉造影显示左髂静脉狭窄者24例,闭塞者2例。所有患者均成功开通左髂总静脉,共置入支架26枚,支架直径10~14 mm,长度60~100 mm。患肢症状完全缓解者25例,部分缓解者1例。住院时间2.0~4.0 d,平均2.7 d。随访时间12~25个月,平均(18±4)个月。1例在术后11个月出现支架内血栓形成,经溶栓后复通。1年初次通畅率和二次通畅率分别为96%(25/26)和100%(26/26)。除5例患者在球囊扩张中出现一过性腰痛外,未见其他并发症。结论 以MAT作为主要血栓清除方法、在MAT后立即行球囊扩张及支架置入术的一次性介入方案治疗IVCS并发急性节段性髂股DVT是可行的,近期疗效确切、安全。

【关键词】髂静脉; 静脉血栓形成; 放射学,介入性

Single-session endovascular treatments for iliac vein compression syndrome with secondary acute segmental iliofemoral deep vein thrombosis Zhu Qiaohua,Zhou Chengyu,Chen Yong,Zhao Jianbo,Huang Wei,Luo Meihua,Mo Haiying,Yu Xinfa..*Department of Tumor Intervention, Shunde First People´s Hospital, Southern Medical University, Shunde 528300, China
Corresponding author: YU Xinfa, Email:irist_dryu@163.com

【Abstract】Objective To evaluate the feasibility, safety and effectiveness of single-session endovascular treatment with manual aspiration thrombectomy (MAT) as first-line thrombus removal method for iliac vein compression syndrome (IVCS) with secondary acute segmental iliofemoral deep vein thrombosis (DVT). Methods Twenty-six patients (19 women, 7 men, and mean age 54 years) with left-sided acute iliac-common femoral DVT secondary to IVCS were enrolled in this prospective clinical study. All patients presented with leg swelling or pains. The duration of symptoms ranged from 1 to 11 days (mean time 5.2 days). IVCS were diagnosed by CT venography. Anticoagulation therapy was given to all patients upon diagnosed and maintained for minimum 6 months after interventions. Endovascular treatment, consisted of MAT, balloon angioplasty and stent placement, was performed via ipsilateral popliteal vein and completed in the same setting. Overnight antegrade thrombolysis (urokinase 800,000 units lasting for 12h) was performed in patients with residual thrombus after MAT. Patients were followed up on long-term. Results Single-session endovascular procedures were performed successfully in all patients. The mean procedure time was 67 min (ranging from 45 to 90 min). Complete thrombus removal, including almost 100% of removal in 24 patients and little residual thrombus (<5% ) in 2, was achieved after repeated MAT.Thrombolysis was used in these 2 patients. Complete symptomatic relief was achieved in 25 patients (96%)and partial relief in one. The hospital stay ranged from 2 to 4 days (mean 2.7 days). Recurrent thrombosis within the stent was observed in one case and recanalized with thrombolysis. The 1-year primary and secondary patency rate was 96% and 100%, respectively. No symptomatic pulmonary embolization, bleeding and venous reflux were observed. Five patients complained about transitory low back pains during balloon angioplasty. The mean follow-up period was 18 months (12 to 25 months). Conclusion Single-session endovascular treatment with MAT as first-line thrombus removal method is feasible, safe and effective for IVCS with secondary acute segmental iliofemoral DVT.

【Key words】Iliac vein; Venous thrombosis; Radiology, interventional

   髂静脉受压综合征(iliac vein compression syndrome,IVCS)是左髂静脉受到右髂总动脉及腰骶椎的双重压迫,导致下肢静脉回流受阻,产生下肢肿胀、疼痛等症状的综合征。IVCS是左下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的重要解剖学危险因素[1-3]。目前,血管腔内治疗是IVCS并发髂股DVT的主流治疗方法,其中包括经导管溶栓术(catheter-directed thrombolysis,CDT)、经皮机械血栓清除术、球囊扩张和支架置入术等[4-6]。尽管CDT能够促进血栓溶解及预防血栓形成后综合征,却存在出血风险、溶栓及住院时间长等缺点,研究显示CDT的出血性并发症的发生率约为8%[7]。经皮机械血栓清除术能够提高血栓清除效率和减少溶栓药物剂量及溶栓时间。荟萃分析显示经皮机械清除血栓的成功率为82%~100%,可使83%~100%的患者实现血流复通(管腔复通≥50%)。但经皮机械血栓清除术亦存在损伤血管内膜及静脉瓣的风险,还会造成肺栓塞、溶血等并发症,且所用器械昂贵,限制了其临床应用[8]。

   经皮人工抽吸血栓清除术(manual aspiration thrombectomy,MAT)亦能够快速清除血栓,且操作简单、器材便宜,目前已在临床得到广泛应用[9-10]。笔者采用以MAT 作为主要的血栓清除方法,在MAT后立即行球囊扩张及支架置入术的一次性介入方案,治疗IVCS并发急性髂总-髂外静脉血栓或髂总-髂外-股总静脉血栓(即节段性髂股DVT),取得了良好效果。现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

   2010年7月至2012年6月,26例IVCS并发急性节段性髂股DVT患者被纳入本项前瞻性研究,其中男9例、女17例;年龄33~79岁,平均(55±13)岁。所有患者均表现为左下肢肿胀或疼痛。症状出现至确诊时间1~11 d,平均(5±2)d。结合临床表现及影像检查确诊DVT。所有患者均行彩色多普勒超声检查,IVCS的确诊依靠CT血管成像,三维重组方法包括曲面重组和容积再现。患者纳入标准是CT显示左髂总静脉受压变窄(管腔直径缩小≥50%)或闭塞(图1,2),且血栓位于髂总-髂外静脉或髂总-髂外-股总静脉(本研究定义为节段性髂股DVT,图3)。若患者存在以下任何一点则排除在本研究之外:(1)下腔静脉、股浅静脉或腘静脉存在血栓;(2)具有活动性内出血或严重消化道出血;(3)新近的脑血管意外;(4)严重外伤或高血压;(5)凝血功能障碍;(6)妊娠;(7)预计生存期少于1年的恶性肿瘤;(8)对溶栓药物或对比剂过敏;(9)存在抗凝禁忌证。除左髂总静脉狭窄或闭塞外,其他危险因素包括手术(4 例,全子宫切除术)、制动(8例)、骨折(3例)、产后(3例)。另有8例患者无明显诱因。本研究未常规检测蛋白S 缺乏、蛋白C 缺乏、V因子Leiden突变等原发性DVT危险因素。

二、手术方法

   本研究提出的一次性介入方案是指采用MAT清除超过95%的血栓后立即对左髂静脉行球囊扩张及支架置入术,所有操作在一次手术过程内完成。所有患者均未放置下腔静脉滤器。具体操作过程如下:患者取俯卧位。常规消毒、铺巾、局部麻醉后,在彩色超声引导下穿刺患侧腘静脉,置入10F的血管鞘。经血管鞘行深静脉造影再次明确血栓位置(图3)。随后沿导丝送入9 F导引导管(作为抽吸导管,Vista Brite,Cordis)直达静脉血栓段。连接20 ml注射器行MAT。在抽吸过程中来回移动、旋转导引导管。若出现导引导管堵塞的情况,则退出冲洗,退管时保持一定负压。如此反复抽吸出尽可能多的血栓。造影显示血栓被完全清除或清除95%以上时(图4),则停止MAT。当导丝通过狭窄或闭塞髂总静脉后,采用球囊导管(C.R. Bard,Murray Hill,NJ)对其进行扩张(图5),随后置入自膨支架(Luminexx,C.R. Bard,Murray Hill,NJ)。最后复查造影确保血流顺利通过支架汇入下腔静脉。若血管内残留少量(<5%)血栓(图6),则留置腘静脉血管鞘以备溶栓治疗用。尿激酶用量为80万单位,维持12 h。溶栓结束后再次造影以了解血栓溶解情况。

三、围手术期处理及随访

   所有DVT患者在确诊后立即接受抗凝治疗,起初5~7 d内联合应用注射低分子肝素(4100 U,1次/12 h)和口服华法林(1.25~5.00 mg,1次/d)抗凝治疗,以后口服华法林继续抗凝治疗至少6个月,根据个体情况调整剂量,使国际标准化比值(INR)维持在2.0~3.0之间。术后1、3、6个月门诊随访各1次,此后6个月1次,2年后每年1次。每次随访均行彩色多普勒超声检查了解深静脉、支架内血流通畅情况以及是否存在反流。术后1年若条件许可则再次行CT血管成像(图7,8)。

四、疗效及安全性评价

   本研究参考中华医学会放射学分会介入学组和美国介入放射学会制订的下肢深静脉血栓诊治指南对疗效及安全性评价指标,如技术实施情况、临床症状改善情况、支架通畅、并发症等进行评价[11-12]。手术时间从开始穿刺腘静脉算起,至支架置入后造影结束为止。由2名高年资(从事介入工作8年以上)介入医师独立对比、判断抽吸前后静脉造影所显示的血栓负荷情况,将MAT的血栓清除率分为3级:完全清除(>95%)、部分清除(50%~95%)、少量清除(<50%)。根据治疗前后患肢肿胀消退情况(主要为患肢周径变化),将临床症状变化分为完全缓解(治疗后与健侧比较周径差≤1.0cm)、部分缓解(1.0 cm<周径差<2.0 cm)、无变化及加重(周径差≥2.0 cm)。并发症分为技术相关性并发症和溶栓并发症,前者包括严重的血管损伤、MAT引起的失血、症状性肺栓塞、支架内急性血栓形成和支架移位等,后者包括外出血和血肿。若静脉造影显示对比剂在血管壁滞留或外溢至血管外则视为严重的血管损伤。严重的出血性并发症包括颅内出血、需外科干预或输血治疗的出血、导致溶栓治疗中止或死亡的出血等。其他的并发症包括轻微出血或小血肿、发热、疼痛、恶心及呕吐等。

结果

一、治疗效果

   所有患者均成功施行一次性血管腔内治疗,技术成功率100%。手术时间45~90 min,平均(67±13)min。所有患者在MAT 后血栓均达到完全清除,其中接近100%者24 例,少量残留者(<5%)2例,残留血栓经CDT后完全溶解(图9)。4例全子宫切除术后患者血栓达到完全清除,无需溶栓治疗。MAT后静脉造影显示左髂静脉狭窄者24例,闭塞者2例。所有患者均成功开通左髂总静脉,共置入支架26 枚,支架直径10~14 mm,长度60~100 mm。

   术后1周内患肢症状完全缓解者25例(96%),部分缓解者1例。住院时间2.0~4.0 d,平均(2.7±0.3)d。随访时间12~25个月,平均(18±4)个月。本研究随访期内无失访病例,1例患者在术后11个月出现支架内血栓形成,经CDT后复通。1年初次通畅率和二次通畅率分别为96%和100%。

二、安全性

   本组患者介入治疗过程中未出现严重的血管损伤、症状性肺栓塞及出血性并发症。彩色多普勒超声检查未见血液反流现象。5例患者在行球囊扩张过程中出现一过性腰痛。

讨论

   尽管我国和美国的介入放射学会及血管外科学会均发表过下肢DVT 的诊治指南或专家共识[11-13],但各医疗中心的介入治疗方法仍不尽相同。本研究采用一次性介入方案治疗IVCS并发急性节段性髂股DVT取得良好效果。结果显示MAT能够快速清除血栓,对IVCS并发急性节段性髂股DVT而言,MAT可作为主要的血栓清除方法,在MAT后立即行球囊扩张及支架置入术的一次性介入方案在技术上是可行的。一次性介入方案使得所有治疗操作在一次手术过程内完成,快速清除血栓和缓解症状,缩短住院时间,使整个治疗过程更加高效;同时减少或避免溶栓药物的使用,进而减少出血性并发症;还避免了反复造影,减少医疗器械消耗。此外,MAT所用器械简单,以MAT作为主要血栓清除方法的一次性介入方案具有很高的性价比。本组患者MAT的血栓清除率均≥95%,仅2例患者使用了尿激酶,未见出血性并发症,4例全子宫切除术后患者的血栓达到完全清除,无需溶栓治疗。本组病例的短期支架通畅率与文献报道相近[14-15],1年初次通畅率和二次通畅率分别为96%和100%。远期通畅率有待进一步观察。

   以MAT作为主要的血栓清除方法是安全的。本组患者未出现MAT 相关的严重血管损伤。目前,活体状态下对血管内皮及静脉瓣的损伤尚很难评估。在随访期内,本组患者均未发现反流或静脉瓣膜功能不全,这说明MAT操作过程中对血管内皮及静脉瓣损伤轻微。然而,在实际操作中亦应尽可能避免损伤血管内膜和静脉瓣,如在用导引导管来回移动、旋转抽吸血栓的过程中,动作应轻柔,适时根据血管的歪曲调整管头的方向,优先选择顺行(经腘静脉)穿刺插管,沿导丝送入导引导管等。

图1,2 女,65岁,诊断为髂静脉受压综合征(IVCS)并发节段性髂股深静脉血栓形成(DVT)。曲面重建图像显示左髂总静脉受到右髂总动脉及腰椎的双重压迫后明显狭窄(图1),容积再现图像未见左侧髂股静脉显示(图2) 图3~6 女,65岁,诊断为IVCS并发节段性髂股DVT。静脉造影显示血栓位于左侧髂股静脉(图3);MAT后造影显示血栓清除≥95%(图4);对狭窄的左髂总静脉行球囊扩张,压迹明显可见(图5);支架置入后造影显示血流通畅,侧支循环消失,残留少许血栓(图6) 图7,8 与图1同一患者。曲面重建(图7)及容积再现(图8)图像显示血流通畅,支架未见断裂、移位图9 与图3同一患者。静脉造影显示溶栓治疗后血栓完全溶解

   研究显示,若对受压变窄或闭塞的髂静脉仅行球囊扩张,而未行支架置入术,左下肢DVT的复发率将高达73%[16]。反之,纠正上述解剖学异常则能够降低治疗后血栓的复发率和血栓形成后综合征的发生率[17]。由于受到机械性压迫和右髂动脉长期慢性搏动性损伤,左髂静脉内形成粘连结构,管壁菲薄、塌陷[1-2,18],单纯行球囊扩张后,静脉壁容易弹性回缩,再次塌陷,造成血栓复发[11]。置入支架则能够压迫静脉内的粘连结构,保证管腔通畅,减少复发。对IVCS而言,是选用裸支架还是覆膜支架更好,目前尚无定论,但选择裸支架的文献报道占绝大多数。笔者认为,除非明确存在血管破裂的证据,应首选裸支架。支架的直径和长度则应根据造影及CT图像的实际测量结果而定,直径应大于邻近正常血管管径1~2 mm,长度应足以完全覆盖狭窄段,当病变累及髂总静脉汇合处时,支架近心端宜伸入下腔静脉内3 mm左右[12]。本组病例支架以直径12~14 mm、长度6~8 cm居多。虽然本组患者在行MAT、球囊扩张及支架置入术前均未放置下腔静脉滤器,但未发现症状性肺栓塞。这与髂静脉受压变窄或闭塞以及静脉内粘连结构的存在有关。上述病理改变可作为天然的滤器,阻挡大块血栓脱落进入下腔静脉造成肺栓塞。但对继发于IVCS的急性DVT而言,介入术前是否应该放置下腔静脉滤器仍存在争议。在本研究的病例选择过程中,笔者发现部分患者的左髂静脉尽管严重狭窄,但血栓仍可延伸至下腔静脉。深静脉的解剖结构、血栓的负荷及位置、是否存在静脉狭窄或闭塞等对制定DVT,特别是左侧DVT的治疗方案尤为重要。对髂股静脉存在大量血栓的患者而言,在血栓未完全清除前,单纯的静脉造影难以发现左髂静脉是否存在狭窄及其程度。近年已有研究证实CT可发现左侧DVT患者潜在的解剖学异常[19-21]。本研究显示CT静脉成像及三维重建,特别是曲面重建能够直观、清晰地显示左髂静脉狭窄及血栓位置,对制定DVT的介入方案具有重要意义,有助于筛选出一次性介入方案的适合病例。

   样本量偏小及缺乏对照是本项前瞻性研究的缺点。进行大样本的对照研究可更好地证实一次性介入方案的优缺点。此外,本研究的随访时间较短,远期的疗效和安全性均有待进一步观察。

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