孤立性髂动脉瘤的诊断和腔内治疗新进展

作者:韩振[1] 任明明[1] 
单位:北京大学深圳医院[1]

   髂动脉瘤常与腹主动脉瘤合并出现,不伴有腹主动脉瘤的孤立性髂动脉瘤(isolated iliac artery aneurysm,IIAA)临床上少见,发病率为0.1%-1.9% ,破裂率为14%-70%,包括髂总动脉瘤、髂内动脉瘤和髂外动脉瘤。病因主要为动脉粥样硬化,流行病学资料与腹主动脉瘤相似。髂动脉瘤随年龄的增长发病率逐渐增加,在7O~80岁中最为多见。70%的孤立性髂动脉瘤累及髂总动脉,20%累及髂内动脉,然而累及髂外动脉的少见,具体原因不详。髂动脉瘤可呈多节段发病,近2/3的髂动脉瘤包括2个以上的节段,其中又有1/3双侧发病,因此在发现孤立性髂动脉瘤时有必要仔细检查主髂动脉其他部位有无动脉瘤并存。髂动脉瘤患者中有67%表现为多发动脉瘤,发现髂总动脉瘤有86%合并腹主动脉瘤,65%有对侧的髂总动脉瘤。

1. 病因及症状

   髂动脉瘤具体病因仍未明确,不过一般认为发病机制类似于腹主动脉瘤,主动脉壁弹力蛋白的水解、弹性减退是主要的原因,如动脉硬化、血管胶原病等;生物力学的持续压力如高血压是重要的危险因素,髂动脉瘤合并高血压平均年膨胀0.32 cm,不伴高血压则为0.14 cm;其中动脉粥样硬化病变是IIAA最为常见的原因,其他如感染、外伤、动脉炎、妊娠、医源性损伤也是可能的病因。

   多数患者无症状,常在系统检查时偶然发现。有的可触及搏动性包块,但因髂动脉走行深在,故动脉瘤较小或患者偏胖时难以通过物理检查发现。不到一半的患者合并压迫症状,如压迫输尿管时出现泌尿系统症状如血尿、肾盂肾炎,压迫直肠时出现下腹部胀痛不适、排便痛、便秘,压迫腰骶神经时出现下肢跛行、臀肌跛行。此外,下肢动脉栓塞和动静脉瘘也有发生。髂动脉瘤出现破裂的危险性较大。Krupski等报道一组367例髂动脉瘤中有29%破裂,髂内动脉瘤似乎更易出现压迫症状。伴随疾病:常伴有高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、下肢动脉粥样硬化。时有大量吸烟史,甚至外伤或医源性损伤。动脉瘤破裂出血是血管外科中最为凶险的病症。当发生突发性下腹,腰背部疼痛不适或伴血压下降时,则提示动脉瘤破裂或先兆破裂。

2.  检查

   超声、MRI、CTA、动脉造影均能明确诊断。CT血管造影或DSA血管造影价值更大,可进一步明确瘤颈长短、距主动脉末端的距离以及内部结构特征,进而明确动脉瘤与髂内动脉和髂外动脉的关系以及股动脉的情况,对手术方式的确定具有重要的参考价值相比较CTA更准确,也有利于术后对照。

3.  治疗时机及方法的选择

   治疗:目前手术时机和方法存在较多争议。动脉粥样硬化是中老年人动脉组织结构的退行性病变,一旦瘤体形成,只会增大而不会缩小。随着瘤体的增大,可压迫周围组织器官或发生瘤体破裂,目前尚缺乏有效的药物来抑制动脉瘤自然增长增大的病理过程,也无确切的方法来评估多大的动脉瘤以及何时动脉瘤会发生破裂。所以动脉瘤一旦明确诊断,不论其大小,只要患者身体条件许可,为腔内治疗的适应证。

   手术瘤体切除人造血管重建,同时解除压迫是早期最常选择的治疗方法,但手术创伤大,出血及副损伤风险高;近年随着腔内治疗技术的蓬勃发展,腔内隔绝术利用带膜支架封闭瘤腔,避免了手术创伤腔内治疗已成为IIAA的首选。但以下情况仍需慎重处理:无合适的近端或远端锚定区(<1.5cm);髂、股动脉迂曲明显;髂、股动脉狭窄或钙化严重;对侧髂内动脉血供差。

4.  腔内治疗的重点及处理

(1) 髂股动脉入路困难:经术前CTA或造影检查发现髂动脉入路扭曲、狭窄或钙化程度严重的,可以试行对侧入路或经上肢动脉入路顺行操作,若仍无法操作应果断终止腔内治疗。

(2) 内漏:IIAA 术后内漏发生率为6.25%。主要原因:近、远端锚定区较短;髂动脉迂曲成角;髂内动脉反流;支架衔接处渗漏。防止近端内漏最有效的方式是增加近端接口的长度和支撑力;髂动脉瘤累及髂内动脉,须进行栓塞;术中进行支架内球囊扩张;两支架衔接处,保证一定的重合长度。

(3) 保留髂内动脉:尽管覆盖双侧髂内动脉较少发生严重的并发,但是多数学者认为至少要保留一侧的髂内动脉是必要的。肠系膜下动脉、对侧髂内动脉、同侧股深动脉升支的血流情况可间接影响臀部间歇性跛行、性功能障碍、结肠缺血、会阴部皮肤溃疡等并发症发生,而且随着侧支循环的建立,臀肌缺血症状可以缓解。

   保留髂内动脉的髂内的治疗方法,目前常用的有以下四种:

(1)  使用带有髂内动脉重建分支装置:操作复杂,不确定因素多,远期效果有待观察;

(2)  烟囱技术:主要针对近端锚定区分支血管保护,远端效果一般;

(3)  覆膜支架开窗技术:需个体化定制,周期长,且手术技术难度大,精确度高,缺乏长期随访资料;

(4) 三明治技术: 好处在于无需等待进行支架定制,手术过程亦相对简单,手术费用相对较低,并可获得较理想的术后随访结果。

  以上几种方法均各有利弊,没有哪种占主导优势。

   总之,虽然目前IIAA的腔内治疗还存在着一些困难点,效果还有待时间的进一步检验,但随着腔内技术的不断发展以及医生的操作经验的不断积累,IIAA的髂内治疗的适应症将越来越广,患者的恢复将越来越好。


    2014/9/1 8:51:29     访问数:1192
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