2例腘静脉瘤病例报告合并文献回顾

   【摘要】目的 总结腘静脉瘤的发病原因、临床特征及治疗方法,提高对该疾病的认识及诊疗水平。方法 对2例腘静脉患者的临床资料进行分析,并回顾复习腘静脉瘤相关文献。结果 1例女性患者因“反复胸闷气急一周”入院,下肢静脉造影示可见右腘静脉瘤样改变;另1例男性患者因“左下肢浅静脉曲张”入院,术前行下肢深静脉造影时发现左腘静脉瘤样改变。两例患者均行“腘静脉瘤切除术+腘静脉成形术”,术后予抗凝治疗。术后随访12个月,患者一般情况良好,未出现胸闷气促、患肢肿胀等症状;复查多普勒超声示腘静脉血流通常,未见胭静脉局部扩张及血栓形成。结论 腘静脉瘤临床少见,病因主要为机械作用、炎症、先天发育异常和静脉壁退行性变等;临床表现为肺栓塞或下肢静脉瓣膜功能不全。手术是主要的治疗方法。单纯的抗凝治疗难以预防肺塞。
   【关键词】 腘静脉瘤;病例报告;文献回顾
   Two Rare Case of Popliteal Venous Aneurysm and Review of Literature
   【Abstract】 Objective: Summary the etiology, clinical features and treatmentmethods of popliteal venous aneurysm to improve the diagnosis and treatment of thedisease. Methods: Analysis the clinical data of two patients with popliteal venousaneurysm and review the literature of popliteal venous aneurysm. Results: 1 femalepatient was hospitalized with "repeated chest tightness, shortness of breath for oneweek" ,venous angiography showed right popliteal venous aneurysm.The other malepatient was hospitalized with "varicose veins of left lower extremity",deep venousangiography found in the left popliteal venous aneurysm. Two patients underwent"popliteal venous aneurysm resection and popliteal vein angioplasty",after IAnticoagulation therapy was taken after the surgery.Postoperative follow-up for 12 months,patients were generally in good condition, chest tightness, shortness of breath, limbswelling and other symptoms did not appear,Doppler ultrasound showed popliteal veinblood flow normally,and no local expansion and thrombosis. Conclusion: Poplitealvenous aneurysm was uncommon, the main reasons were mechanicalaction,inflammation,congenital abnormalities and venous wall degeneration, etc.Clinicalmanifestations were pulmonary embolism or lower extremity venous insufficiency.Surgeryis the main treatment method.Only anticoagulant therapy was difficult to preventpulmonary embolism.
   【Key Words】popliteal vein aneurysm;case report; literature review
   相对于动脉瘤,静脉瘤在临床中并不多见;而下肢深静脉瘤的发生率则更低。由于腘静脉瘤会引起肺栓塞等致死性并发症,目前逐渐受到人们重视。现将我科两例腘静脉瘤患者的临床资料进行分析,结合相关文献讨论,以提高临床医生对腘静脉瘤的认识,更好的诊断和治疗此类疾病。
  资料和方法
   病例1
   女性,58 岁,因“右下肢不适四月余,反复胸闷气促一周”于2012 年4 月22日入院。患者四个月前无明显诱因下出现右下肢不适,多于夜间平卧时出现,以腘窝及大腿后侧为主,无右下肢疼痛、肿胀,当时未予重视,未作处理。近一周来患者夜间卧床时数次出现胸闷、气促、心悸等症状,每次发作持续1-2 分钟,可自行缓解。患者至我院查多普勒超声示:右腘静脉局部增宽伴瓣膜功能不全,最宽处达4cm,其内血流通畅,未见血栓形成;遂以“右腘静脉瘤”收治入院。详细询问病史,患者既往体健,无静脉血栓史,无外伤史。右下肢腘窝处稍饱满,未扪及明显肿块,无压痛。右下肢静脉造影示:腘静脉瘤(见图1)。术前各项检查未见异常,胸部CT 亦未见肺动脉栓塞。
   病例2
   男性,37 岁,因“左下肢静脉曲张”于2012 年8 月18 入院,行左下肢深静脉造影时发现左腘静脉瘤样改变。患者既往体健,否认胸闷气急等症状,亦无外伤史。
   两例患者均接受手术治疗。取俯卧位,取腘窝处“S”形切口,暴露腘静脉,仔细游离瘤体,静脉给予0.8mg/kg 肝素后,分别阻断瘤体近、远心端血流,纵向切开瘤体,瘤腔内未见血栓形成(见图3),切除部分瘤壁后以7-0 无损伤线单侧连续缝合,使静脉腔缩小至正常大小(见图4)。术后予低分子肝素抗凝5 天,后改口服华法林抗凝3 个月,定期复查使INR(国际标准化比值)维持在1.5-2.5;并长期使用医用弹力袜。术后患者一般情况良好,胸闷、气促症状消失,术后第3、12 个月时复查彩超示腘静脉血流通常,未见腘静脉扩张及血栓形成。
   讨论
   1968年May和Nissl最早报道了腘静脉瘤这一罕见疾病【1】,迄今关于该病的报道仍较少。一般认为腘静脉扩张至正常管径两倍以上即可定义为腘静脉瘤,该病好发于中老年,性别差异不明显,目前发病率未知。通过上述病例,结合国内外相关文献,下文就从病因、诊断方法、治疗手段及预后等方面对腘静脉瘤作一阐述。
1. 病因
   目前认为静脉壁自身的退行改变、先天性静脉壁结构异常、创伤、炎症等均可能是其病因。绝大多数腘静脉瘤是具有完整血管壁的真性静脉瘤,瘤壁的病理改变常表现为平滑肌细胞减少而纤维组织增多。因此一些学者推测先天因素加上机械性受力可能是大多数腘静脉瘤形成的原因。各种原因导致的静脉内膜增生和内膜硬化亦可能会促进静脉瘤形成。
2. 诊断
   根据目前报道的病例来看,腘静脉瘤最常见的临床表现是肺栓塞。Dahl等【2】报道了第1例源于腘静脉瘤所致的肺梗塞。已有证据表明腘静脉瘤引起肺栓塞的概率要高于下肢深静脉血栓,瘤体位于活动的关节附件易致血栓脱落及发病前症状不明显未引起重视是较合理的解释。Dawson 等【3】报道1例有腘窝疼痛的患者由于肺梗塞而被发现腘静脉瘤伴有瘤内血栓形成。血栓形成是腘静脉瘤疼痛的原因。患者往往在明确诊断之前出现反复的肺栓塞症状,疼痛并不常见。静脉的压力较低加上腘静脉部位较深,体检往往不能发现腘静脉瘤。深静脉造影、MRI、超声多普勒均可作为诊断手段。我们认为超声多普勒由于价廉、精确、无创,是最理想的诊断工具。
3. 治疗
   腘静脉瘤发生肺梗塞的危险性高,单纯抗凝治疗并发症较多且并不能较好的预防肺栓塞【4】【5】。因此一旦诊断明确,应尽早手术。手术方法包括瘤体切除加端端吻合、瘤体切除加静脉段移植、静脉瘤壁部分切除加成形术。文献报道中大部分采用静脉瘤壁部分切除加成形术,易于操作而且效果满意。由于病例稀少,因此还不能对各种手术方法作出确切评价,但已有的文献中近一半病例都采用瘤壁部分切除加单侧缝合,易操作且效果满意【6】。在剩余正常静脉管壁不能维持缝合至自然管径时,可采用补片成形。在静脉管壁薄弱不能满足吻合条件或瘤腔内充满血栓时,可采用瘤体切除加旁路术,首选自体静脉。一般不提倡单纯的静脉结扎或瘤体切除,因为术后会引起长期的下载静脉回流障碍。对于静脉外加固的材料也可采用聚四氟乙烯(PTFE) 或涤纶(Dacron)。对于无症状患者,是否积极手术治疗仍存在争议,笔者认为对于直径较小(小于2cm)、无临床症状、无附壁血栓、梭形的腘静脉瘤不是手术的绝对指征,可密切随访。
   已发生肺栓塞者,是术前植入腔静脉滤器的指征。对不能耐受手术的肺栓塞患者,可考虑滤器植入合并抗凝的保守治疗【7】。未发生肺栓塞而有瘤内血栓者,目前尚无定论是否应该植入滤器,但术前植入滤器是一种安全的做法。
4. 预后及随访
   迄今为止尚无手术后发生肺栓塞的报道。术后气泵压迫或穿戴抗血栓袜来加快深静脉血流速度,术后抗凝至少3个月,均有利于维持下肢静脉血流通畅,预防血栓形成。多普勒超声是理想的术后随访手段【8】。
   结论
   腘静脉瘤以往被认为是罕见的疾病,但临床发现其并不少见。腘静脉瘤容易导致肺栓塞,具有一定的病死率,因此临床上对于不明原因发生肺栓塞的患者应注意检查腘静脉,若证实为腘静脉瘤则应积极治疗。由于单独采用抗凝治疗并不能有效防止肺栓塞,外科手术是最理想的选择。我们认为腘静脉瘤壁部分切除加静脉成形术是较好的术式,操作简单而效果满意。静脉外加固可以预防静脉瘤复发及胫神经粘连。总之,提高对本病的认识和诊治水平,做到早期诊断、早期治疗是极为重要的。 



   【参考文献】

[1] May R, Nissl R.Aneurysms of the popliteal vein.Fortschr Geb RontgenstrNuklearmed,1968;108:402-403.
[2] Dahl JR,Freed TA,Burke MF. Popliteal vein aneurysm with recurrent pulmonarythromboemboli.JAMA,1976,236:2531-2532.
[3] Dawson KL,Hehir J,Hamilton G. Popliteal vein aneurysm. Eur JVasc Surg,1991,5:697-699.
[4] Calligaro K,Ahmad S,Dandora R,et al. Venous aneurysms:surgical indicationsand review of the literature. Surg,1995,117:1-6.
[5] Sessa C.Nicolini P,Perrin M. el al.Management of symptomatic andasymptomatic popliteal venous aneurysms:a retrospective analysis of 25 patients andreview of the Literalure.J Vasc Surg 2000,32:902-912
[6] Bergqvist D,Ljungman C.Popliteal venous aneurysms:a systematic review.World JSurg,2006,30:273-279
[7] 辛群,景在平,冯亮.等.腘静脉一例中华外科杂志,2008.46,76-77
[8] Graham Roche-Nagle,Douglas Wooster,George Oreopoulos. Popliteal veinaneurysm.The American Journal of Surgery (2010)199,e5–e6

    2014/8/31 11:52:53     访问数:736
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