溶栓导管接触性溶栓治疗下肢股青肿体会

   【摘要】目的:评价溶栓导管接触性溶栓治疗下肢股青肿疗效。方法:9 例股青肿患者,行患肢腘静脉穿刺,在DSA 下将溶栓导管插入到血栓近心端,经导管首次推注尿激酶20万单位后,微量泵持续泵入尿激酶20-30 万单位/8 小时,同时经血管鞘持续泵入肝素钠7500-10 00IU/24 小时。以下肢皮色和皮温变化、消肿情况评价及深静脉造影评价溶栓效果。结果:经溶栓导管治疗后9 例患者皮色皮温改善,无1 例发生下肢静脉坏疽,7 例完全消肿,患肢总消肿率86.20%。下肢深静脉血栓部分或完全消融,6 例完全溶解,总溶栓率96.70%。无严重的并发症。结论:溶栓导管接触性溶栓治疗下肢股青肿临床效果满意,是一种安全、有效的临床治疗方法。
   【关键词】 股青肿、溶栓导管、下肢
   Catheter-directed thrombolysis through popliteal vein for the treatment oflower extremity phelegmasia cerulea dolens
   Aastract Objective :To evaluate of infusion catheter-directedthrombolysis for phelegmasia cerulea dolens(PCD) in lowerextremities. Method: A total of 9 patients with single symptomatic lower limb PCDwere analyzed. The popliteal vein of symptomatic limb was punctured, under Digitalsubtraction angiography(DSA) a infusion catheter-directed thrombolysis was asvancedinto the deep vein. After a bolus of 200 000 IU urokinase, 200 000-300 000 IU /8hurokinase was infused. Meanwhile 7500-1 000 IU/24 heparin was infused through 6-Fvascular sheath. Clinical efficacy grade was evaluated by measuring the perimeter of legs and lysis grade was calculated based on venographic results.Results: the skintemperature and patient´s skin color were improved, complete limbs edema reduction inseven cases, total limb edema rate was 86.20%. Deep venous thrombosis part orcomplete ablation, complete dissolved thrombolysis in six cases, total thrombolysis ratewas 96.70%. No serious complications. Conlusion:Catheter-directed thrombolysis withtranspopliteal vein access for the treatment of PCD is safe and effective.
   [Key words] phelegmasia cerulea dolens; catherter thrombolysis; lower extremity
   我院于2010 年8 月1 日至2012 年9 月1 日,对9 例股青肿患者行溶栓导管接触性溶栓治疗股青肿,取得满意的临床效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
   9 例患者均为左下肢股青肿,男7 例,女2 例;年龄50~70 岁,平均62 岁,发病至治疗的时间为2~5 天,平均4 天,致病原因包括:左下肢骨折2 例、长期卧床3 例,无明显的致病因素4 例。患者均表现左下肢明显的肿胀、疼痛,小腿皮肤苍白伴足皮肤紫绀,2 例患者患者出现小腿及足背皮肤水泡。全部患者经下肢静脉彩色B 超确诊。
1.2 方法
1.2.1 下腔静脉滤器置入
   8 例经右股静脉穿刺,成功置入5F 血管鞘,手推造影,确认右髂及下腔静脉远端有无血栓,发现1 例下腔静脉血栓形成,改经右颈内静脉途径。在导丝引导下将5F 猪尾导管送至下腔静脉远端,在高压注射器下行下腔静脉造影,明确双肾静脉开口位置及评估下腔静脉长度及直径。1 例置入临时滤器,8 例置入下腔静脉永久性滤器。
1.2.2 溶栓导管置入
   患者俯卧位,彩色B 超定位穿刺腘静脉,置入6F 血管鞘,导丝引导下将单弯导管进入下肢深静脉,逐段行下肢静脉造影,明确血栓部位及近端血栓位置,交换导丝,将溶栓导管远端放置略超过近端血栓部位。
1.2.3 溶栓方法
   经溶栓导管首剂推注尿激酶20 万单位,然后用微量输入泵以60-80万单位/24 小时,同时经血管鞘持续泵入肝素钠7 500-10 00IU /24 小时。4 个小时后复查凝血功能,根据凝血功能结果调整尿激酶及肝素钠用量,以后每12 小时复查凝血功能,部分凝血活酶时间(APPT)达到正常值1 倍到2 倍之间,血浆纤维蛋白原(FBG)降至1-1.8g/L。
2 评价方法
2.1 下肢皮肤颜色改善及皮肤温度改善。
2.2 下肢消肿效果评价
   分别于膝上20cm、膝下15cm 测量大、小腿周径,记录治疗前和治疗后患肢周径及对侧肢体周径,患肢消肿率[1]=(溶栓前周径差-溶栓后周径差)/溶栓前周径差。
2.3 血管造影评价
   参照Porter[2]等方法,下肢深静脉分5 段分别评价:髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、近侧股浅静脉、远侧股浅静脉、腘静脉。静脉完全通畅0 分、部分通畅1 分、完全阻塞2 分。6 段静脉评分相加为总的溶栓评分。溶栓率=(溶栓前总评分-溶栓后总评分/溶栓前总评分)。
3 结果
3.1 下肢皮肤温度及颜色改变
   9 例患者无1 例发生静脉性坏死,术后经8-24 小时溶栓治疗后9 例患者下肢紫绀色变为潮红色,皮温高于对侧肢体。
3.2 下肢消肿评价
   术前患肢与健肢周径平均差为5.8com,经治疗后5 天后减少到0.8com,7 例完全消肿,完全消肿率77.78%,总消肿率为86.20%。
3.3 血栓溶解效果评价
   经深静脉造影分析,术前血栓评分平均10.89 分,术后血栓总评分平均0.33 分,血栓溶解率为96.70%,其中6 例完全溶栓,3 例为髂总静脉部分溶解,为髂静脉受压综合征,完全溶栓率66.67%。
3.4 并发症
   1)、抗凝、溶栓有关并发症:穿刺部位渗血2 例,,经缝合缩小穿刺点后止血,血尿2 例,抗凝药物减量后消失。2)、溶栓导管并发症:溶栓导管移位4 例,患肢术后制动,患者依从差,溶栓导管上移,其中1 例移位到上腔静脉。造影在再次确定位置,溶栓导管做好标记并固定好。
4 讨论
   下肢股青肿(phelegmasia cerulea dolens PCD)又称蓝色静脉炎,是急性下肢深静脉血栓形成最严重的特殊类型,多见于左下肢,股青肿起病特别急骤,发展迅速,表现下肢广泛肿胀疼痛,下肢皮肤张力增高,远端肢体皮肤为紫绀色,可出现皮肤水泡,皮肤温度降低,足背动脉搏动减弱或消失。易误认为下肢动脉栓塞[3]。这种类型的下肢深静脉血栓形成既有下肢静脉血回流受阻,同时还伴有下肢动脉供血不足,若不及时治疗会出现肢体坏死而致残。
   溶栓导管接触性溶栓治疗下肢深静脉血栓形成已取得临床共识。目前手术切开取栓是治疗股青肿绝对适应症[4]。但对于股青肿溶栓治疗临床报道较少。参照美国放射介入协会SIR制定的下,导管直接溶栓的参考指征[5],导管直接溶栓主要适用于急性髂股静脉血栓形成、急第十二届全国血管外科学术会议 论文集性股腘静脉血栓形成、急性或亚急性下腔静脉血栓形成及股青肿。本院经腘静脉穿刺,溶栓导管接触性溶栓治疗9 例股青肿,未出现静脉性坏疽,临床效果满意,与目前手术取栓方法比较,具有一定优势。1)、创伤小,无切口,术后无切口淋巴漏、术中大量出血、取栓不彻底等并发症。2)、顺下肢静脉瓣膜方向放置溶栓导管,局部药物浓度高,血栓能短时间溶解,避免下肢静脉瓣膜功能不全并发症[6]。另外,造影发现:溶栓导管接触血栓部分溶栓效果好,所以每2 天经血管鞘造影判断血栓溶栓效果,调整溶栓导管位置。
   综上所述,针对下肢股青肿,经腘静脉置管,溶栓导管接触性溶栓治疗下肢股青肿方法,该手术在短时间内足量溶栓、抗凝治疗,及时开通下肢静脉回流通道,避免下肢静脉坏疽,并取得满意的临床效果。
   参考文献
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[4] 郭曙光,陈翠菊,周兴立等. 髂静脉压迫综合征合并股青肿的急症外科处理[J]. 中华急诊医学杂志,2005,1:75-76.
[5] CIRSE and SIR Standards of Practice Commitees. Quality improvementguidelines for the treatment of lower extremity deep vein thrombosis with use ofendovascular thrombus removal [J]. J Vasic Interv Radiol,2006,17(3):435-448.
[6]Sillesen H,Just S,Jorgensen M, et al.Catheter directed thrombolysis for ment[J].Eur J Vasc Endovasc Su

    2014/8/31 11:38:36     访问数:507
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