经小隐静脉入路导管溶栓术治疗下肢深静脉血栓的临床疗效

   【摘要】目的 研究经小隐静脉入路导管溶栓术治疗下肢深静脉血栓形成的临床疗效。方法 回顾性分析2010 年3 月~2013 年3 月35 例下肢深静脉血栓患者,采用经小隐静脉入路行置管溶栓术,分析治疗过程、结果及随访情况,对其疗效进行评估。结果35 例患者均通过小隐静脉置管成功,尿激酶泵入5-7 天后血栓均不同程度溶解,无严重并发症发生,溶栓后残余髂静脉病变22 例,其中腔内治疗15 例,平均随访15 月,深静脉及髂静脉均通畅良好。结论 经小隐静脉途径行深静脉置管操作简便,置管成功率高,疗效良好,可作为下肢深静脉血栓导管溶栓的重要的置管途径之一。
   【关键词】小隐静脉;置管溶栓;深静脉血栓
   The clinical curative effect of small saphenous vein approach for catheterdirected thrombolysis of lower extremity deep venous thrombosis
   【Abstract 】 Objective To study the clinical curative effect of small saphenousvein(SSV) approach for catheter directed thrombolysis(CDT) of lower extremity deepvenous thrombosis(DVT). Methods From March 2010 to March 2013, 35 patients withDVT of lower extremity underwent CDT via SSV. The clinical curative effect SSVapproach for CDT was evaluated with the data of the treatment course, results andfollow-up survey. Results: All the catheters for the 35 patients were put into via SSVsuccessfully, thrombosis were dissolved after urokinase had been pumped intothrombosis through catheter for 5-7 days, and no serious complications happened. Therewere 22 cases of residual iliac vein lesions after thrombolysis, and 15 cases of them accepted endovascular treatment. The mean follow-up period was 15 months, and wefound all the deep vein and iliac vein kept patent well. Conclsion: The operation of CDTvia SSV is simple, with high rate of success and good curative effect. The approach ofSSV can be one of the importment to CDT with DVT of lower extremity.
   KEY WORDS small saphenous vein; catheter directed thrombolysis; deep veinthrombosis
   近年来,导管溶栓((Catheter directed thrombolysis CDT)已成为急性期下肢深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis DVT)治疗的首选方法,研究证明CDT 可以显著提高血栓溶解效率,降低血栓后综合征(Post thrombotic syndrome PTS)的发生,提高该类患者的中远期生活质量[1]。CDT 的常用置管途径有:经腘静脉、大隐静脉、对侧股静脉及小隐静脉途径等,本中心自2010 年3 月~2013 年3 月采用经小隐静脉入路CDT 治疗下肢DVT 患者35例,疗效满意,报告如下。
1 临床资料
   本组患者共35 例,均通过病史、临床表现及血管彩超确诊为下肢DVT。男22 例,女13 例,年龄35~70 岁,平均58±4.6 岁,左下肢26 例,右下肢9 例,合并症状性肺栓塞3例,均符合CDT 的治疗指征[2]:急性期中央型或混合型血栓、发病≤2 周、年龄≤70 岁、预期生存期≥1 年,排除抗凝、溶栓禁忌,并结合患者意愿进行选择。本组部分病例为我科尝试经大隐静脉置管失败后,而改行小隐静脉切开置管。
2 方法
2.1 手术过程
   采用仰卧位,局麻后在患肢外踝及跟腱连线中点处,沿皮纹方向切开长约1cm,寻及小隐静脉,Seldinger 法穿刺或直接切开1/3 周径后置入5F 鞘管,静脉远端结扎。全身肝素化经鞘造影,了解小隐静脉走行及通畅情况,送入导丝及导管,将导管送入腘静脉及股浅静脉,分段造影了解腘静脉、股浅静脉、髂静脉通畅情况及盆腔侧支显影情况。将导丝经髂静脉选择进入下腔静脉,部分患者合并髂静脉狭窄或闭塞,如出现导丝通过困难,需细心操作。送入溶栓段长50cm 的溶栓导管(Unifuse,AngioDynmics inc. USA),导管头端需通过血栓近端,回抽有返血后置入导管内芯,固定导管,缝合切口。
2.2 溶栓及抗凝
   置管成功后,尿激酶经留置溶栓导管快速推注25 万U 作为首次冲击第十二届全国血管外科学术会议 论文集剂量,然后以50~75 万U经溶栓导管24h 持续泵入,每日监测凝血功能,若Fib 低于1.0g/l,尿激酶应减量或停药2~4h,根据复查的Fib 结果调整剂量。每24h 经溶栓导管造影了解血栓溶解情况,并对造影结果进行评分。留置导管溶栓时间一般不超过7d。予以低分子肝素常规抗凝(0.4~0.6ml bid iH),并同时口服华法林,并根据凝血功能调整剂量。
2.3 溶栓后的后续治疗
   CDT 治疗后,对合并明显髂静脉病变(狭窄>60%或闭塞)的患者,部分有条件者,采用经小隐静脉或同侧股静脉途径,行髂静脉扩张及支架植入术[6]。对植入可回收滤器者,在血栓溶解及髂静脉病变处理后可经健侧股静脉穿刺后行滤器回收。
华法林监测达标后可出院,并继续口服半年以上。建议出院后穿弹力袜。彩超复查:前半年每3 月1 次,以后每半年1 次。
3 结果
3.1 溶栓结果
   经小隐静脉均成功置管。术后患肢肿胀均逐渐缓解,大多患者在3~5天造影时血栓已见明显溶解,5~7 天基本溶解,部分患者造影显示髂静脉狭窄或闭塞、伴有腰升静脉及盆腔侧支循环的开放,尿激酶用量320 万U~550 万U,平均约450±45 万U。本组中13 例血栓完全溶解,髂、股静脉恢复通畅,造影后拔除导管及导管鞘;22 例合并髂静脉病变,均为左侧,其中19 例合并重度的髂静脉狭窄(狭窄>60%)或闭塞,15 例经小隐静脉途径行髂静脉球扩及支架植入后拔除导管及导管鞘,术后24~48h 内肢体肿胀均迅速缓解,肢体直径与健侧无明显差异。3 例合并肺栓塞患者肺栓塞症状逐渐缓解。
3.2 并发症发生情况
   溶栓过程中发生出血8 例,其中3 例为外踝切口渗血,经加压包扎后好转; 2 例牙龈出血,2 例痰中带血,因出血量小,予继续观察后好转;1 例肉眼血尿,经减少尿激酶剂量、补液及多饮水后逐渐好转。本组中无切口、导管相关的感染并发症及明显的肺栓塞症状发生。
3.3 随访结果
   随访3 月~3 年,平均约15±2 月,无下肢肿胀复发,彩超复查深静脉及髂静脉支架均通畅。
4 讨论
   CDT 可快速有效的清除深静脉内的血栓,有效的保护深静脉瓣膜功能、减轻静脉返流,恢复静脉血流的通畅,降低静脉压力,从而明显降低PTS 的发生,并减轻其严重程度,改善生活质量,同时可降低血栓的复发风险[5,6],国内诊疗指南推荐CDT 为急性期DVT 的首选方法[2]。
   CDT 的实施途径可分为逆行置管及顺行置管,逆行置管包括经健侧髂静脉导管“翻山”入患侧深静脉及经颈静脉途径等,逆行途径置管常因髂静脉病变不易成功,或易造成静脉瓣膜的破坏而渐少采用。目前多采用常采用顺行置管途径,不仅导管易于置入,而且血栓溶解率高,有利于保护深静脉瓣膜。
   顺行途径最常用腘静脉途径,腘静脉穿刺需俯卧位,在仰卧放置滤器后需重新变换体位,操作相对繁琐,对高龄、体弱、外伤后患者难以实施;腘静脉位置深,穿刺时常需超声协助定位[7],因术后溶栓抗凝,穿刺点更易发生出血及腘窝血肿。中央型DVT 采用经大隐静脉途径经隐股结合点进入深静脉,操作简便快捷、疗效好[8];对周围型或混合型DVT 可采用经踝大隐静脉穿刺,经小腿穿通支静脉将导管置入深静脉行CDT[9],但穿通支变异较大,部分患者小腿部穿通支细小、成角、扭曲,常因缺乏合适的穿通支而影响置管成功率。小隐静脉位于外踝与跟腱连线的中点,直径较细,穿刺成功率低,常需作小切口切开置管,由于小隐静脉直接汇入腘静脉,且汇入的位置相对恒定,变异少,几乎均可置管成功,选择溶栓段50cm 的溶栓导管,溶栓段远端基本已达腘静脉,溶栓过程中一般不需再作调整。
   笔者所在中心选择CDT 治疗的经验,优先考虑选择经大隐静脉-穿通支入路,可先自足背静脉穿刺造影,观察小腿大隐静脉与深静脉的穿通支情况,如无合适的穿通支,则果断改为小隐静脉切开置管。
   本组部分患者为先行大隐静脉穿刺置管失败后,再选择切开小隐静脉,均成功置管。CDT 后残存的髂静脉病变也可经小隐静脉途径行腔内治疗,避免再穿刺股静脉。经小隐静脉入路的常见并发症为切口出血,经压迫大多可获得控制。术中将小隐静脉远端结扎,可减少切口出血的机会。因切口小,拔除鞘管后切口均Ⅰ期愈合,无切口感染等并发症发生。
   在实践中发现,经小隐静脉途径行深静脉置管成功率高、操作简便、疗效好、并发症少,是下肢深静脉血栓形成CDT 治疗的良好途径,值得临床推广。
   参考文献
[1] Enden T,Haig Y, Kløw NE,et al.Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep veinthrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet.2012,379(9810):31-38.
[2] 中华医学会外科分会血管外科学组(李晓强、王深明执笔):下肢深静脉血栓形成的诊疗指南.中华外科杂志,2012;50(7):611-614.
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[5] Gauci BN, Powell JT, Hunt BJ,et al. The feasibility of catheter-directedthrombolysis for acute deep vein thrombosis: a regional perspective. Phlebology[J].2011,26(3):94-101.
[6] Enden T, Haig Y, Kløw NE,et al. Long-term outcome after additionalcatheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep veinthrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial[J]. Lancet.2012,379(9810):31-38.
[7] Enden T, Sandvik L, Kløw NE, et al. Catheter-directed Venous Thrombolysis inacute iliofemoral vein thrombosis--the CaVenT study: rationale and design of a multicenter,randomized, controlled, clinical trial (NCT00351771) [J]. Am Heart J. 2007 ,154(5):808-14.
[8] 苏浩波,顾建平,楼文胜等.经患侧大隐静脉入路置管溶栓治疗急性髂股静脉血栓的临床对比研究.中华放射学杂志,2011;45:1185-1189.
[9] Armon MP,Whitaker SC,Tennant WG.Catheter-directed thrombolysis ofiliofemoral deep vein thrombosis,A new approach via the posterior tibial vein.Eur J VascEndovasc Surg,1997,13:413-41.

    2014/8/31 10:50:40     访问数:653
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