腘静脉/胫后静脉入路行CDT治疗的初步比较

   【摘要】目的 初步比较经腘静脉/胫后静脉入路的导管溶栓治疗(CDT)深静脉血栓形成(DVT)的疗效。 方法 对我院2013 年09 月~2014 年03 月40 例深静脉血栓形成患者施行了腘静脉/胫后静脉入路的导管溶栓治疗。 结果 两组经不同途径置入溶栓导管者,溶栓导管平均置放时间为(7±1.6)天。静脉血栓完全溶解35 例,部分溶解5 例,无出血、肺梗塞等并发症,两种方法的结果差异无统计学意义。结论 经腘静脉/胫后静脉两种入路的导管溶栓治疗深静脉血栓形成均是安全、有效的方法。
   【关键词】深静脉血栓 腘静脉 胫后静脉 导管溶栓
   下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis)为血管外科的常见病、多发病,年发病率约为1.6‰~1.8‰,该病严重影响患者的生活质量,并可能导致严重的致命性肺梗塞。我科自2013 年09 月~2014 年03 月,共收治40 例深静脉血栓患者,分别采用腘静脉入路和胫后静脉入路行导管溶栓治疗,结果均取得良好效果,比较两组方法差异无统计学意义。现报道如下。
   材料与方法
一、 临床资料
   我科自2013 年09 月~2014 年03 月,共收治40 例深静脉血栓患者,其中男性15 例,女25 例。年龄26~81 岁,平均45.3 岁。发病时间为1~12 天,平均4.3 天。混合型深静脉血栓形成34 例,其中左下肢29 例,右下肢5 例。中央型深静脉血栓形成6 例,其中左下肢4 例 ,右下肢2 例。所有患者均经彩超和下肢深静脉顺行造影检查并分型。
二、治疗方法
㈠ 下腔静脉滤器置入
   患者取仰卧位,局麻,经健侧行股静脉穿刺,依据患者的年龄、经济状况等情况分别置入临时和永久性滤器(均为Cordis 公司提供)。
㈡ 溶栓导管置入的不同路径
2.1 腘静脉入路
   术前行腘静脉超声检查,判断腘静脉的通畅程度,若腘静脉通畅或部分通畅,且腘窝肿胀不明显者行腘静脉穿刺置入溶栓导管。患者取俯卧位,于术前标记处采用Seldinger 技术穿刺腘静脉,泥鳅导丝配合5F溶栓导管(uni-fuse,溶栓段30cm)进入髂股静脉,并将导管顶部与血栓的近心端平齐,使其侧孔完全位于血栓体部。本组患者共18 例。
2.2 若腘静脉内无明显血流或腘窝肿胀明显者,行胫后静脉入路置入溶栓导管。患者取仰卧位,取患肢内踝与跟腱中间纵行切口约3cm,暴露胫后静脉,经胫后静脉置入泥鳅导丝及溶栓导管,同样将导管顶部与血栓的近心端平齐。本组患者共22例。
㈢溶栓治疗
   溶栓导管置入成功后,首次经导管推注尿激酶25Wu,随后生理盐水48ml+尿激酶50Wu,以4ml/h 持续泵入。同时辅助全身抗凝、祛聚治疗,包括低分子肝素皮下注射q12h,拜阿司匹林100mg qn。过程中密切监测凝血功能。术后每2~3 天经导管造影检查,并依据造影结果调整溶栓导管位置,使其侧孔持续位于血栓体部,分段溶栓,溶栓导管平均置放时间为(7±1.6)天。溶栓导管的拔除指征:①腘静脉以上主干静脉畅通;②连续两次造影显示溶栓无进展;③外周血纤维蛋白原﹤1.0g/L;④严重过敏反应。
   结果
   所有患者术后下肢肿胀均明显缓解,无出血、致命性肺梗塞、下腔静脉破裂、下腔静脉滤器移位、滤器内血栓形成等严重并发症。其中6 例中央型深静脉血栓形成全部完全再通,34 例混合型血栓形成中29 例完全再通,5 例部分再通。经腘静脉入路行导管溶栓组16 例完全再通,2 例部分再通。经胫后静脉入路行导管溶栓组19 例完全再通,3 例部分再通。 
   讨论
   下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis)为血管外科的常见病、多发病,年发病率约为1.6‰~1.8‰,该病严重影响患者的生活质量,并可能导致严重的致命性肺梗塞。该疾病治疗方法较多,包括传统的单纯抗凝治疗、Fogarty 导管取栓手术和经皮导管溶栓术(CDT)。
   传统的单纯抗凝治疗疗效较差,对于主干静脉的开通率非常低,约4%左右,对静脉瓣膜的保护有限,易出现深静脉血栓后综合症。开放行Fogarty 导管取栓适应症较窄(发病3天以内的血栓)手术创伤大,术后并发症多(血肿、淋巴瘘等)。导管溶栓治疗具有微创、并发症少、恢复快等优点,几乎完美弥补了以上不足。其可使高浓度的溶栓药物经导管直接灌注入血栓内,达到最佳溶栓效果,显著降低全身出血等并发症,在快速准确溶解血栓的同时,能保护静脉管壁、瓣膜和小腿肌肉泵的结构和功能,极大地制止了深静脉血栓后综合征的发生,目前在临床上已获得广泛应用。
   其中溶栓导管的置入途径有:①经患侧腘静脉穿刺;②经患侧胫后静脉、小隐静脉切开;③经健侧股静脉或经颈内静脉穿刺。其中经健侧股静脉或经颈内静脉穿刺入路需要―翻山‖技术或者越过心房,若患侧髂-股静脉完全闭塞或开口处狭窄,该条入路难以成功,且容易破坏患侧深静脉瓣膜功能。经患侧腘静脉穿刺置管符合血流动力学,操作简便,不易损伤静脉壁和瓣膜,缺点是针对部分混合型深静脉血栓患者,其腘静脉内无明显血流或者患肢肿胀明显,行腘静脉穿刺易增加出血、血肿、神经损伤的发生率。而经胫后静脉或者小隐静脉切开入路置管恰好弥补了上述不足,顺行置管过程大大减少了导丝导管对静脉瓣膜的损伤,同时避免误伤腘动脉及下肢神经,减少各种穿刺并发症,适用于各型深静脉血栓。
   本组病例中,经腘静脉入路行导管溶栓者16 例完全再通,2 例部分再通;经胫后静脉入路行导管溶栓组19 例完全再通,3 例部分再通。两组患者经比较,差异无统计学意义(P>0.05)。因此,CDT 治疗急性期下肢深静脉血栓是一种安全、有效的治疗方法,其具体入路选择应根据患者的病情、血栓的部位、术前彩超或下肢静脉造影检查的结果来确定,经腘静脉穿刺入路或经胫后静脉切开入路放置溶栓导管对患者的预后并无差异。
   回顾本组病例,共5 例患者经导管溶栓后部分再通,其中经腘静脉入路者2 例,经胫后静脉入路者3 例,上述患者发病时间均为七天以上。故关于置管溶栓的适应症,我们认为是发病7 天以内的中央型和混合型深静脉血栓形成患者。
   综上所述,经腘静脉/胫后静脉入路的导管溶栓治疗深静脉血栓形成创伤小、疗效确切、简便易行,能最大限度保护深静脉瓣膜的功能,减少深静脉血栓后综合症的发生,其二者之间并无差异,均是治疗下肢深静脉血栓形成的好方法。
   参考文献
1 中华医学会外科分会血管外科学组 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)[J/CD].中国血管外科杂志:电子版,2013,5:23-26.
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    2014/8/31 10:34:46     访问数:943
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