心房颤动的治疗策略

作者:林文华[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]
   心房颤动(简称房颤)是最常见的心律失常,我国大规模流行病学研究表明,房颤的患病率为0.77%,并随年龄增长而显著增加,80岁以上人群房颤患病率达7.5%。房颤最大的危险性在于导致卒中和肢体栓塞,且具有高致残率和高死亡率风险。因此,房颤的治疗主要考虑两方面的治疗,一方面是针对房颤本身的治疗,有节律控制(恢复窦性心律)及室率控制的选择,另一方面就是抗栓治疗。
1. 房颤的治疗:
1.1房颤的节律控制:
   节律控制的优势在于可以提高生存率,可以改善心房功能,消除症状,提高生活质量和运动耐量,预防血栓。缺点是维持困难及抗心律失常药物的副作用。适用于基础心脏病病变轻,年轻患者,尤其是阵发性房颤,左房正常或轻度增大的患者。
1.1.1药物治疗:
   以往常用的转复房颤的药物有胺碘酮、心律平、普罗帕酮等,而新型Ⅲ类抗心律失常药伊布利特具有复律成功率较高的优点,目前已广泛用于临床。
1.1.2电复律:
   电复律适用于房颤合并有紧急情况,如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心衰、房颤症状严重病人难以耐受等情况。由于电复律不是根治房颤的方法,病人的房颤往往会复发,因此需配合抗心律失常药物维持窦性心律。
1.1.3导管消融治疗:
   由于药物治疗对维持窦性心律的“净效应”有限,随着导管消融技术的不断成熟和发展,房颤导管消融的适应证也在不断扩大。对于持续性房颤、合并器质性心脏病的房颤及合并心力衰竭的房颤,也在一些国际顶尖的电生理中心被突破并取得了良好的疗效,导管消融治疗房颤的地位得到提高。因此,该技术适用于绝大多数房颤患者,并且具有创伤小,病人易于接受的特点。目前的研究表明,绝大多数阵发性房颤的发生起源于肺静脉(约占95%),而且通过消融肺静脉内的局灶或将肺静脉进行电学隔离可以治愈阵发性房颤。故目前肺静脉消融主要包括点状消融、环状消融和短线消融三种方法。冷冻球囊消融:该技术也可以实现肺静脉电隔离,可以有效治疗房颤,特别适合于阵发性房颤的治疗。与射频消融相比,冷冻球囊技术操作简单、学习曲线短,更易于推广使用;一般不产生疼痛,更易于被患者接受;但是应用冷冻球囊技术发生膈神经损伤的几率较高,虽然大多数患者均可恢复,仍应引起术者的重视。
1.1.4其他:
   外科手术消融:对需外科心脏手术患者,可选择直视下的迷宫术(Maze)射频消融;对需安置永久性心脏起搏器患者,可选用通过特殊部位及双心房起搏,以及对具有特殊功能起搏器的合理程控预防房颤程序,预防房颤的发生。部分患者可使用心房内除颤器。
1.2房颤的心室率控制:
   心室率控制的优势在于患者依从性好,容易达到治疗目标,住院率低,患者可以在门诊随访,调整用药以及药物副作用相对较少。以往的指南建议严格的心率控制策略,即静息时心率控制在60-80次/分,而中度体力活动时控制在90-115次/分,而ESC2010房颤治疗指南则建议:对无严重的快速心率相关症状者,采用宽松的心率控制策略是合理的。常用药物选择包括地高辛、β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂(常用的有地尔硫卓和维拉帕米),地高辛主要用于控制静息心室率,后两者主要用于控制运动后心室率。对于以上药物效果不佳时,胺碘酮可作为备选方案。心室率控制主要适用老龄或有心脏器质性疾病,如冠心病、瓣膜病、左房较大者,特别是房颤持续1年以上及永久性房颤患者。
2. 抗栓治疗:
2.1药物治疗:
   目前各指南对房颤的抗栓治疗有较为明确的推荐,CHADS2 评分0-1分或CHA2DS2-VASc评分1时,可选择阿司匹林或者华法令; CHADS2 评分或CHA2DS2-VASc评分≥2时,则推荐使用华法令。使用华法令时国际正常化比率(INR)应维持在2.0~3.0。华法林的缺点是治疗剂量范围窄,有出血并发症的风险,且因需定期监测INR,患者依从性较低。新型抗凝药具有无需血液指标监测,使用便捷的特点,患者依从性好,按作用机制分为两大类:直接凝血酶抑制剂(达比加群)和口服Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班),而RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE等大型临床研究已表明新型抗凝药物预防卒中的作用不劣于或优于华法林,且更安全、方便、耐受性较好,而严重出血(主要是颅内出血)风险更低,2012年ESC房颤指南更新提高了非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝剂预防卒中的推荐级别,与华法林相同,均为IA类。对于持续时间超过48小时的房颤患者,在房颤复律前3周及复律后4周,需抗凝治疗;对房颤射频消融术后患者,需抗凝3月。达比加群为唯一被推荐用于房颤复律前后抗凝的新型抗凝药物。
2.2 左心耳封堵术
   左心耳被认为是房颤患者血栓形成的主要部位,非瓣膜性房颤患者左房血栓90%以上存在于左心耳。部分患者由于其出血风险而无法耐受抗凝治疗时,可考虑使用左心耳封堵术。目前使用的左心耳封堵系统有PLAATO封堵系统、Amplatzer封堵系统及WATCHMANTM封堵系统。其中WATCHMANTM从最早期的Pilot研究,到Protect AF以及后续的CAP、ASAP、PREVAIL等研究,已多个方面证实了其安全性及有效性,因不会导致出血事件,成为口服抗凝药的有效替代方案,以降低AF患者的卒中风险。
小结:
  
房颤患者应根据房颤的持续时间、左房大小、年龄等特点,选择节律控制还是室率控制,同时还要评估患者血栓风险及出血风险,选择合理抗凝治疗。
    2014/8/29 15:24:52     访问数:1274
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2014/9/3 14:26:34
张永华:很好,学习了。
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