左心疾病相关性肺高血压

   左心疾病相关性肺高血压(pulmonary hypertension due to Left heart disease,LHD-PH)是由左心室收缩功能障碍、左心室舒张功能障碍和(或)左心瓣膜病引起的肺动脉高压,是肺高血压最常见的类型之一。在现行的肺高血压指南中,LHD-PH被列为第二大类,其血流动力学诊断标准为,在静息条件下右心导管检查平均肺动脉压(mPAP)≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),肺毛细血管楔压(PCWP)>15 mmHg,是肺高血压压中最常见的类型。LHD-PH的发病率和死亡率高,近年来这一类型的肺动脉高压逐渐受到重视。
1.左心疾病相关性肺高血压的流行病学
  
在左心疾病相关性肺高血压中,慢性心力衰竭相关性肺动脉高压最常见。慢性心力衰竭为各种左心疾病的终末阶段,其发病率为1.5%~2.0%,65岁以上人群发病率可达6%~10%。国外数据显示约2/3的慢性心力衰竭患者可能合并肺动脉高压(PH)。慢性心力衰竭分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭,二者引起PH的发生率分别高于60%和70%。慢性心力衰竭相关性肺动脉高压患者的短期和长期死亡风险均比无肺动脉高压的慢性心力衰竭高,其死亡率为40.3%。新近的一项研究观察了来自两个中心的339例慢性心力衰竭引起的肺动脉高压患者,其中90%为舒张性心力衰竭(305例),平均随访52.4个月,结果显示这组患者的1年生存率为81.1%,2年生存率为73.8%。可见慢性心力衰竭相关性肺动脉高压的预后很差。
2.左心疾病相关性肺高血压的病理生理
   左心疾病相关性肺高血压的病理生理学改变与患者的左心疾病相关,其中包括主动和被动机制。左心充盈压的升高所导致肺静脉扩张是被动机制中的一重要过程。单纯的被动性肺高压可被急性血管扩张试验逆转,而且这些患者对于慢性左心疾病的治疗有较好的疗效。一些病例中也可出现肺高血压的主动过程,从而导致相对于左心疾病不成比例的肺动脉压力的升高。在这些患者之中,相对于左室充盈压不成比例的mPAP升高导致了TPG的升高,从而引起了肺血管阻力(PVR)的升高。PVR的升高进一步导致了肺血管系统末梢的血管紧张度的升高,最终造成了肺血管收缩和肺血管重塑。类似于严重肺动脉高压丛样损伤的改变并不常见于左心疾病相关性肺高血压的患者,但是仍有部分患者出现了类似的血管重塑现象。这些固定的、阻塞性损伤致使这部分患者出现急性血管扩张试验的不可逆转。
   目前为止,仍不清楚为什么血管重塑和不成比例的肺动脉压升高只出现在一小部分慢性心衰患者中。左心房和肺静脉的牵张感受器的慢性激活可能导致了肺血管的重塑。充血性心力衰竭患者所出现的内皮功能紊乱和血浆内皮素-1浓度的升高被认为与肺血管重塑密切相关。其他因素,比如低氧性肺血管收缩和原位血栓等也被认为为潜在的病生理机制。
3. 左心疾病相关性肺高血压的诊断
   LHD-PH的发病往往与年龄、高血压、冠心病、糖尿病、心房颤动等高危因素相关,临床上具有上述危险因素,同时伴有左心功能不全或瓣膜病的患者,如果出现心慌、气短和活动耐量下降等表现,应怀疑合并LHD-PH的可能。
   多普勒超声心动图是筛查左心疾病肺高血压的最佳手段。超声心动图检查能发现房室扩大、肥厚和心脏瓣膜改变,可通过最大三尖瓣返流速度估测肺动脉收缩压,通过测定左室射血分数可直接获知左室收缩功能。超声心动图可通过测量E(早期二尖瓣流速)/E′(舒张早期延长速度)比值获知患者左室充盈压;当E/E′比值超过15,提示左心室充盈压增高;而当E/E′比值小于8,则提示左心室充盈压下降;如果比值在8~15之间则需要通过右心导管检查获得精确的左室充盈压数值。右心导管检查仍旧是诊断肺高压的金标准,其可测得mPAP、PCWP、CO,并通过计算得到TPG(跨肺压差)、PVR(肺血管阻力)。这些数值对于诊断左心疾病相关性肺高血压至关重要,可根据这些数值将肺高压分主动型和被动型。如果平均PAP≥25mmHg、PWP>15mmHg 、TPG>12~15mmHg、PVR>2.5~3.0Wood,则提示为主动型,表明进入LHD-PH的血管重塑期,如果平均PAP≥25mmHg、PWP>15mmHg 、TPG≤12~15mmHg、PVR<2.5~3.0Wood,则提示为被动型,表明为LHD-PH的早期,多是可逆的。
4.左心疾病相关性肺高血压的治疗策略
   治疗左心疾病相关性肺高血压应以治疗左心疾病为基础,应用如利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂等药物或行其他介入手术。瓣膜病患者应选择适合的瓣膜手术,从而改善临床症状及降低肺动脉压力。患者好转的过程可能历经数周乃至数月。而患者的肺动脉压力是否能降至正常,取决于患者肺血管重塑所造成的固定阻塞的程度。常用的肺动脉高压靶向药物有一氧化氮和前列环素、内皮素受体抑制剂、5型磷酸二酯酶抑制剂等。目前肺动脉高压靶向药物并不推荐用于治疗左心疾病相关性肺高血压患者,并没有具有安慰剂对照的临床试验证实应用靶向药物可使肺高血压患者受益。一些研究认为相对于左心疾病不成比例的肺动脉高压患者应用靶向药物可能获益,但也仅是一些小规模的临床试验,对于肺动脉压力与左心疾病成比例升高的患者(被动型)不推荐应用靶向药物治疗。
    2014/8/28 10:48:08     访问数:1403
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