经大隐静脉入路导管溶栓术治疗混合型下肢深静脉血栓形成

   [摘要] 目的 探讨经大隐静脉-穿通支静脉入路深静脉导管溶栓术治疗混合型下肢深静脉血栓形成的可行性,评价其临床疗效。方法 回顾性分析25 例急性混合型下肢深静脉血栓形成的临床资料。均采用经踝大隐静脉穿刺,经穿通支静脉途径将溶栓导管置入深静脉行溶栓治疗,以静脉造影结果评价其溶栓疗效,并对残存髂静脉狭窄或闭塞的部分患者经大隐静脉或股静脉入路行髂静脉球囊扩张、内支架术。结果 25 例患者为成功经大隐静脉-穿通支静脉置管入深静脉的患者,无严重并发症发生。导管溶栓时间5~7d,术后肢体肿胀均明显减轻或消失,大腿、小腿周径差与术前相比明显减少, 差异有统计学意义(P<0.01,P<0.01);静脉通畅度评分术前(11.56±0.91)与术后(2.64±2.01)差异有统计学意义(P<0.01),静脉通畅率改善度为(30%~100%),平均为(76.66±18.10)%。8例经患侧大隐静脉、3 例经股静脉入路植入髂静脉支架,21 例获得随访3~12 月,1 例支架远端因再狭窄予以腔内治疗,其余20 例下肢肿胀无复发。结论 经大隐静脉-穿通支静脉入路深静脉导管溶栓治疗混合型下肢深静脉血栓形成,具有操作简便、容易实施、创伤小、溶栓效率高,是临床可供选择的一种安全易施的溶栓途径之一。
   [关键词] 深静脉血栓形成;导管溶栓术;大隐静脉;穿通支静脉
   Catheter-Directed Thrombolysis via Great Saphenous Vein for Mixed DeepVeinous Thrombosis of Lower limbs
   Xicheng Zhang, Zhaolei Chen, Yuan Sun, Guangrui Pan, Miao Xu
   Department of Vascular Surgery, Clinical Medical School of YangzhouUniversity,Yangzhou225001,China
   [Abstract] Objective: To explore the feasibility of catheter-directed thrombolysis viagreat saphenous veins-perforater veins to deep veins for treatment of mixed deep veinousthrombosis of lower limbs, and to evaluate its clinical efficacy. Methods: To performretrospective analysis of the clinical data for 25 cases of acute mixed deep veinous thrombosis of lower limbs. All the patients were punctured through ankle great saphenousvein, and the catheter were delivered through perforater vein into deep vein forthrombolysis. The thrombolysis efficacy was evaluated by angiography. For somepatients with residual iliac vein stenosis or occlusion, balloon-dilatation and stentplacement were performed through great saphenous vein or femoral vein. Results: In 25patients, the catheters were successfully delivered into deep vein through greatsaphenous vein-perforater vein, without severe complications. The thrombolysis timethrough catheter is 5-7 d. After the catheterization, the swollen extremities improved, thecircumference difference of thigh and calf significantly reduced, statistically significant(P<0.01, P<0.01). The vein patency scores are different before (11.56±0.91) and aftercatheterization (2.64±2.01), statistically significant(P<0.01). The improvement of veinpatency was 30%~100%,averaged at (76.66±18.10) %. The stent were deliveredthrough great saphenous vein of lesion side in 8 patients, through femoral vein to iliac veinin 3 patients. Twenty-one patients were followed up for 3-12 months. One patientreceived intra-lumenial therapy due tore-stenosis distal to the stent. There was norecurrence of lower extremity swollen for the rest 20 patients. Conclusion:Catheter-directed thrombolysis via great saphenous vein for mixed deep veinousthrombosis of lower limbs is a simple procedure, easy to perform, with minimal invasionand high thrombolysis efficacy. It is an optional, safe, and practical thrombolysis in theclinic.
   [Key words] Deep veinous thrombosis;Catheter-directed thrombolysis; Greatsaphenous vein; perforater vein
   下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是临床常见病,发病率逐年增加,急性DVT 可引起致命性肺栓塞,后期则因较高的深静脉血栓后综合征(post-thombosissyndrome,PTS)发生率,严重影响患者的生活质量。近年采用深静脉导管溶栓术(catheter-directed thrombolysis, CDT)治疗急性期DVT,被证实具有良好的中远期疗效,明显降低PTS 的发生率。CDT 的置管途径多采用经腘静脉、小隐静脉、对侧股静脉等,我科于2012 年10 月~2013 年12 月间,尝试经大隐静脉穿通支入路行CDT 治疗急性混合型下肢DVT,共成功治疗25 例,效果满意,报告如下。
   资料与方法
1. 一般资料
   本组25 例患者中,男性11 例,女性15 例,年龄28~68 岁。发病时间2~14d,均为单侧DVT,其中左侧19 例,右侧6 例。临床表现均为单侧的肢体肿胀、疼痛、患肢活动障碍,均无明显的胸痛、呼吸困难、咯血等肺栓塞症状。患侧与健侧膝上大腿周径差5.6~11.2cm,平均(7.69±1.57)cm;小腿周径差(2.5~6.1)cm,平均(4.42±1.18)cm。所有患者均经彩色多普勒或CT 静脉造影证实为混合型DVT,血栓近端分布于髂总静脉,远端位于腘静脉或小腿深静脉。本组病例无使用溶栓、抗凝药物禁忌患者。
2. 治疗方法
2.1 下腔静脉滤器植入术
   为预防溶栓过程中发生肺栓塞,所有患者均植入可回收型(Optease,美Cordis)或永久型下腔静脉滤器(TrapEase,美Cordis)。经局麻下Seldinger技术穿刺健侧股静脉,先行下腔静脉造影,标记双肾静脉位置,肾静脉开口下方植入滤器。如血栓已累及下腔静脉下段,则经颈静脉进行穿刺,将滤器植入血栓上方。
2.2 经大隐静脉导管溶栓术
   采用患侧踝部大隐静脉穿刺置管方式。先在小腿中上段扎止血带,经足背浅静脉穿刺注入适量对比剂,DSA 下观察浅静脉与深静脉间的穿通支静脉情况,如有良好的穿通支静脉则可考虑经此途径置管,否则改用小隐静脉途径。待大隐静脉充盈后,先穿刺踝部大隐静脉,置入短导丝,然后穿刺点旁再行局部麻醉、置入5F 鞘管。经鞘管置入弯头导管,注入少量对比剂,在―road map‖透视示踪下选择小腿部穿通支静脉,导丝导管配合操作将导丝经穿通支静脉送入小腿深静脉,再将导丝通过深静脉血栓进入下腔静脉,退出导管,送入溶栓段长度为50cm 的Unifuse 导管(美国AngioDynmics 公司),导管头端置入血栓的近端。将留置体外的导管妥善固定。
2.3 溶栓及抗凝治疗
   先自Unifuse 导管内快速推注尿激酶20 万u 作为起始剂量,再以2~4 万U/h 的剂量通过微泵持续注入尿激酶,每24h 造影一次了解血栓溶解情况。采用低分子肝素皮下注射抗凝治疗,4000U/12h。定期监测凝血功能情况。
2.4 溶栓治疗后的后续处理
   对CDT 治疗后血栓完全溶解,残余髂静脉严重狭窄或闭塞者,则通过患侧大隐静脉或股静脉途径进行髂静脉病变的腔内治疗,分别采用球囊扩张及第十二届全国血管外科学术会议 论文集内支架术。所有患者CDT 后均继续口服华法令至少3~6 个月以上,定期复查凝血指标,并穿用弹力袜,口服黄酮类药物。
3. 疗效评价
3.1 临床疗效评价
   观察患肢症状改善情况,包括下肢肿胀、酸痛等症状。分别于膝上和膝下10cm 处测量下肢周径,计算出患侧与健侧的大腿、小腿周径差。
3.2 静脉通畅度
  采用静脉通畅度评分法评估溶栓效果,评分方法: 将患肢的深静脉分为下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段和腘静脉7段,根据造影结果分别将上述7 段的静脉通畅度之和进行计分,完全通畅计0 分,部分通畅计1 分,不通畅计2 分。静脉通畅改善率=( 溶栓前静脉通畅度评分-溶栓后静脉通畅度评分) /溶栓前静脉通畅度评分×100%。静脉通畅改善率<50%为血栓溶解I 级;静脉通畅改善率50%~90%为血栓溶解II 级;静脉通畅改善率>90%为血栓溶解III 级。
4. 统计学处理
   采用SPSS19.0 软件包进行统计学分析,计量数据以X±S,双侧肢体周径差值和静脉通畅度评分值,行配对t 检验;P<0.05 表明差异有统计学意义。
   结果 
1. 临床疗效

   本组25 例患者均为经大隐静脉途径成功置入导管溶栓病例,治疗后所有患者下肢肿胀、疼痛症状均有明显好转。术后患侧与健侧肢体周径差明显减小,大腿周径由(7.69±1.57)cm 缩减为(2.03±0.82)cm,差异有统计学意义(T=17.081,P<0.01);小腿周径由(4.42±1.18)cm 缩减为(1.30±0.66)cm,差异有统计学意义(T=12.045,P<0.01)。
2. 使用药物及并发症情况
   本组患者CDT 治疗时间为3 ~7d,平均(4.80±1.38)d,尿激酶使用总量为150×104 ~525×104U,平均用量(322.8±110.28)×104U。发生并发症共4 例(16%),分别为穿刺置管处渗血1 例,血尿2 例,少量咯血1 例,无症状性肺栓塞和其他严重并发症发生,有6 例出现凝血指标异常而调整药物剂量,无中途停用溶栓药物病例。
3. CDT 前后造影对比
   CDT 术前后均行深静脉造影进行静脉通畅度评分,静脉通畅度术前评分为(10~13)分,平均(11.56±0.91)分,术后评分为(0~8)分,平均为(2.64±2.01)分,CDT 术后与术前相比差异有统计学意义(T=19.029,P<0.01)。静脉通畅改善率为30%~100%,平均为(76.66±18.11)%。其中静脉通畅改善率达到血栓溶解I 级3 例(12%),II 级14 例(56%),III 级8 例(32%)。
4. 后续治疗情况
   25 例患者中,经CDT 治疗后静脉造影发现有16 例患者存在髂静脉严重狭窄或闭塞,其中11 例有条件患者行进一步的髂静脉腔内治疗,其中8 例采用经大隐静脉入路、3 例同侧股静脉入路行髂静脉成形术及内支架术。出院后均予以常规口服华法林,定期复查凝血指标。21 例获得随访,时间为3~12 月,1 例术后8月出现久立后左下肢坠胀不适,影像学检查发现髂静脉支架远端重度狭窄,予再次行腔内治疗后症状缓解。其余随访病例下肢肿胀无复发。
   讨论
   与系统性抗凝、溶栓治疗相比,CDT 治疗下肢深静脉血栓通过导管将溶栓药物直接注入血栓内部,不仅具有较高的血栓溶解率,且能有效保护静脉瓣膜功能,降低血栓后遗症的发生。我国2012 年在下肢深静脉血栓的诊断和治疗指南第二版中,对有指征的DVT患者推荐将CDT 作为首选治疗方法。
   在常用的CDT 置管入路方面,选择合适的置管途径不同中心采用不同的治疗经验。常用的置管入路有经同侧腘静脉、小隐静脉、以及对侧股静脉、颈静脉等。其中以腘静脉及小隐静脉穿刺置管途径较多。腘静脉穿刺的缺点是操作时患者需要俯卧位,对高龄、体弱、外伤后DVT 难以实施,穿刺过程中容易损伤腘动脉、胫神经等风险。另外溶栓导管自腘静脉置入深静脉,对腘静脉以远的深静脉血栓难以溶解,不能快速提供良好的流入道,会降低血栓溶解的效率,而且因穿刺导致的腘静脉损伤、置管有继发血栓蔓延之虞。经小隐静脉途径可以较好解决以上问题,是一个良好的入路,但小隐静脉变异多、位置不固定,穿刺成功率低,常需直视下切开置管,患者需要患侧肢体内收、内旋位,暴露不方便,切开导管溶栓切口常易渗血,护理不便。
   Cragg 或Armon 等曾先后报道穿刺小腿浅静脉,经深浅静脉间的穿支静脉进入小腿深静脉导管溶栓的成功病例。我们通过实践发现,穿刺内踝部大隐静脉经穿通支进入深静脉可以作为常规入路之一,原因是踝部大隐静脉位置固定,发生DVT 后常代偿性扩张,易于穿刺、成功率高,二是大隐静脉伴行无重要结构,穿刺并发症少,术后局部渗血极少,护理方便,术后患者可适当活动不受特别限制。大隐静脉在踝上和膝下有多支穿通支静脉与深第十二届全国血管外科学术会议 论文集部静脉相交通,术前先通过足背浅静脉注射对比剂,判断经穿通支静脉置管的可行性。一般来说,下肢深静脉血栓形成后穿通支静脉会代偿性开放、扩张,且以混合型DVT 开放数目最多,因此提高了经大隐静脉穿通支静脉置管的成功率。对穿通支静脉向上斜行进入深静脉、无严重扭曲者,导管置入成功率高,如有数支穿通支静脉,应尽量选择较低平面的穿支进入深静脉,以增加小腿部深静脉血栓的溶解范围;而穿通支静脉不显影或极细小、向下斜行或明显扭曲进入深静脉者,则导管置入成功率低,此时应放弃该穿刺途径,选择行小隐静脉等途径置管。尽管经大隐静脉穿支静脉途径有诸多优点,但缺点是并非每个患者都能置管成功,根据我们的经验,混合型DVT 患者能采用经大隐静脉穿支静脉途径置管者,成功率大约65%左右。
   通过踝部大隐静脉穿刺,经穿通支静脉途径CDT 治疗下肢急性混合型DVT,导管直接进入膝下深静脉,增加了血栓的溶解面积,经过药物溶栓可以迅速建立良好的静脉流入道,提高了溶栓效率。该技术操作简便、并发症少,术后易于护理,是值得选择的一种良好置管路径之一。

图1 经大隐静脉置管 1A :膝下静脉造影了解穿通支静脉情况
1B:在路图(roap map)指引下导丝、导管经穿通支静脉进入深静脉
1C:溶栓导管经大隐静脉穿通支静脉置入深静脉血栓

图2 经大隐静脉置管失败 1A:膝下静脉造影见穿通支静脉稀疏、扭曲
1B:导丝、导管难以经此入路进入深静脉
    2014/8/27 17:58:53     访问数:827
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